酸碱平衡失调 外科教研室罗森亮

酸碱平衡的调节 正常情况下，酸碱平衡通过三个系统调节，酸碱平衡的调节不致使PH改变，如果超过代偿能力，就会出现酸碱平衡失调，血中HCO3 /H2CO3是重要的缓冲对，其比值可反映出酸碱平衡失调情况。 PH值的改变，始发于NaHCO3减少或增多者称代谢性酸、碱中毒。 原发于H2CO3增多或减少者则称为呼吸性酸碱中毒 PH值仍能维持在7.35 ～ 7.45时，示代偿性失调。 PH值超过7.35 ～ 7.45范围时，为失代偿性失调

酸碱平衡的调节 肾 缓冲系统 20 1 肺 HCO3 H2CO3 PH 7.4= = 肺排出气态酸，快而调节有限 肾排出固态酸，作用慢而持久，是维持酸碱平衡主要器官 肾 缓冲系统 HCO3 H2CO3 20 1 PH 7.4= = 通过离解、生成调节 H2CO3=H2O+CO2 肺 肺排出气态酸，快而调节有限

减少 增多 增多 减少

常见的几种酸碱失衡 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒

代谢性酸中毒 概念 体内以[HCO3-]首先减少引起代谢性酸碱平衡失调 病因

临床表现: 呼吸加深加快，呼出气体酮味，精神萎糜，嗜睡，口唇呈樱桃红，严重者血压下降。合并高钾时出现高钾症状。 辅助检查： 化验尿呈酸性 pH↓ CO2CP↓，BB↓，SB↓，BE负值大 合并高钾时心电图:T波升高,QRS波增宽,PR间距延长。

治疗: 1、除因，护肾。 2、补充血容量（特别是钠与氯的补充） 3、补碱：（常用有碳酸氢钠） 1.25%为等渗液，临床多直接用5%高渗液（PH值8.6）静滴，给药一般按公式计算： 公式Ⅰ：适于CO2CP为mmol/L时用，正常值为24mmol/L。 补5%碳酸氢钠（ml)=（CO2CP正常值-测得值）×体重×0.4÷0.6*=（24-X）×Kg×0.7 * 5%NaHCO3 1ml相当于0.6mmol。

公式Ⅱ：取50V%为CO2CP正常值时， 补5%碳酸氢钠（ml)=（CO2CP正常值-测得值）×体重×0. 5=（50-X）×Kg×0. 5 公式Ⅱ：取50V%为CO2CP正常值时， 补5%碳酸氢钠（ml)=（CO2CP正常值-测得值）×体重×0.5=（50-X）×Kg×0.5* * 指每Kg体重每提高1V CO2CP需5%NaHCO3 0.5ml 无条件进行测定CO2CP时，可先每次提高CO2CP10V%，即以每Kg用5%NaHCO3 5ml静滴。 注意事项： ⑴先补计算量的1/2，以免矫正过枉。 ⑵静滴速度不宜过快，否则易致低钙抽搐。 ⑶补碱量应从补液总量的生理盐水量中扣除。

代谢性碱中毒 概念：体内以[HCO3-]首先增多引起代谢性酸碱平衡失调。 病因 1、丢酸过多：幽门梗阻、长期胃管减压导致CL-丢失多于Na，使细胞外液CL-含量减少，而HCO3含量相对增高。即低氯性碱中毒。 2、输碱过多。 3、各种原因引起的低钾，导致排H+增多。

临床表现: 呼吸浅慢、头晕、躁动、精神兴奋，手足麻木，甚至出现心律失常、谵妄、昏迷、手足抽搐，面部及全身肌肉抽动。（PH↑血清结合钙↑，而游离钙减少所致）。 辅助检查 化验检查：K+↓，Na+↓ CL↓，CO2CP ↑ PH↑ BB↑ SB↑BE正值大 尿呈碱性反应。

治疗: 1、除因 2、低钙抽搐：补钙 10%葡萄糖酸钙20ml iv 3、低钾：补钾 4、补充生理盐水 5、补酸：若CO2CP高于38mmol/L(85V%)或血清氯低于80mmol/L的危重者。 (1)可口服氯化胺1～2g，3～4次/日 (2)用0.1mol的盐酸纠正： 补充量(ml)=（103 - 病人血氯mmol/L)×Kg×0.6*×0.2 * 0.6 系指体重的60%，即体液占体重的60% 。 注意： ①头24小时仅补计算量的一半，②应从深V插管滴入。

呼吸性酸中毒 2、胸部活动受限：胸外伤、手术等， 3、呼吸道阻塞：喉痉挛、堵塞、血肿压迫。 概念：凡因呼吸功能障碍，血中碳酸增高，PH值下降而引起的酸碱平衡失调称之 病因 1、呼吸中枢抑制：麻醉过深、颅高压、高位截瘫等。 2、胸部活动受限：胸外伤、手术等， 3、呼吸道阻塞：喉痉挛、堵塞、血肿压迫。 4、肺泡微血管阻断：术后肺炎、肺不张、肺水肿、ARDS等。

临床表现: 症状常被原发病所掩盖，常见为头痛、定向力丧失、呼吸困难、气促、紫绀，胸闷、重者血压下降、谵妄昏迷。 辅助检查 化验： CO2CP↑（代偿期）或正常，PH↓ PCO2↑（正常值40mmHg）

治疗: 1、除因：解除梗阻，改善换气功能，必要时行气管切开术。 2、吸氧 3、有呼吸道感染者应用抗生素。 4、有呼吸抑制给呼吸兴奋剂。 5、适当补碱：最好用三羟甲基氨基甲烷（THAM） 3.64%THAM（ml）=（50-X）×Kg×1 计算出来的量先补1/2或1/3。

呼吸性碱中毒 概念 病因 1、过度换气：休克、缺氧、高热、昏迷、癔病、激动、恐惧。 2、使用人工呼吸器：使呼吸过深过频。 3、脑外伤及病变。 肺通气过度，使H2CO2含量减少而引起的酸碱平衡失调称之。 病因 1、过度换气：休克、缺氧、高热、昏迷、癔病、激动、恐惧。 2、使用人工呼吸器：使呼吸过深过频。 3、脑外伤及病变。

临床表现: 头晕、胸闷、反应迟钝（碱中毒氧全血红蛋白不易离解），呼吸由快 深随后浅慢或不远见则，继而手足麻木、抽搐（碱中毒游离钙减少）。 辅助检查 化验：PH↑ PCO2 ↓ CO2CP↑（代偿期）。

治疗: 1、除因； 2、对症处理：纸袋或长纸筒、口罩等盖住口鼻，增加死腔； 3、输入含5%CO2的氧气。

【护理评估】 （二）身体状况 （呼吸频率改变、呼出烂苹果味气体、心率和心律异常、头昏、精神萎糜、手足抽搐） (一)健康史(导致酸碱失衡的腹泻肠梗阻等） （二）身体状况 （呼吸频率改变、呼出烂苹果味气体、心率和心律异常、头昏、精神萎糜、手足抽搐）

（三）辅助检查 （1）CVP（5-12cmH2O）<5 cmH2O 表示血容量不足。 （2）实验室K+、Na+、CL-、Ca++、 CO2CP、 PH、PCO2 PO2 、渗透压等 （3）心电图检查：低、高血钾症心电图变化 （四）心理和社会状况：病人和家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力。

【护理诊断/问题】 【护理目标】 1、低效性呼吸型态 维持正常气体交换型态 2、意识障碍 意识清楚，认识和定向力恢复 1、低效性呼吸型态 维持正常气体交换型态 2、意识障碍 意识清楚，认识和定向力恢复 3、潜在并发症 未出现并发症或出现后及时处理 （休克、高血钾 和低血钾）

【护理措施】 （一）维持正常的气体交换型态 （二）改善和促进病人神志的恢复 1、消除导致酸碱平衡失调的因素。 2、监测呼吸（频率、深度）。 3、取半坐卧位，有利呼吸。 4、促排痰。 5、呼吸机辅助呼吸。 （二）改善和促进病人神志的恢复

【护理措施】 （三）预防并发症 1、加强观察 （1）加强生命体征、血气分析动态观察 （2）防纠酸过度和高浓度吸氧致碱中毒（抽搐） （3）慢性阻塞性肺部疾病，因长期CO2潴留，防CO2麻痹 2、防治原发病（高热、腹泻等）

【护理评价】 （一）病人是否恢复正常的气体交换型态 （二）病人神志、定向力和认知力是否恢复 （三）病人是否出现休克、高血钾、低血钾等并发症，能否及时发现和处理。

【健康教育】 （一）高度重视引起酸碱失衡的原发病和诱因的治疗 （二）发生呕吐、腹泻、高热者应及时就诊。

【小结】 正常情况下，酸碱平衡通过肾、肺和缓冲系统调节来维持。若PH值的改变，始发于NaHCO3减少或增多者称代谢性酸、碱中毒。原发于H2CO3增多或减少者则称为呼吸性酸碱中毒。临床以代谢性酸中毒多见。 代谢性酸中毒多因体内产酸增多或丢碱过多所。主要表现为：呼吸深快、呼出气体有酮味，精神萎糜等，化验CO2CP↓，BB↓，SB↓，BE负值大，临床以除因、补碱来纠正。

代谢性碱中毒，主要是丢酸过多所致，多见于幽门梗阻病人，表现为呼吸浅慢、头晕、躁动、精神兴奋，手足抽搐，重者谵妄、昏迷。化验：K+↓，Na+↓ CL↓，CO2CP↑ PH↑ BB↑ SB↑BE正值大，处理应及时补充氯化钠。 呼吸性酸中毒，多因呼吸道梗阻，CO2潴留所致。临床应积极处理呼吸功能障碍。 呼吸性碱中毒，多因呼吸过度致CO2大量排出，处理应设法减少CO2排出。 酸碱失衡病人，应严密观察生命体征、尿量和生化指标，保障液体输注通畅、加强营养和防止抽搐、呼吸抑制等并发症发生。

【复习思考题】 如何诊断代谢性酸中毒？如何处理？ 为什么临床上最常见的是代谢性酸中毒？ 代谢性碱中毒的常见原因？ 呼吸性酸中毒的处理原则如何？ 呼吸性碱中毒的如何处理？

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