Prostate cancer Taipei Veterans General Hospital Practices Guidelines for Prostate Cancer 2005年5月制定 2010年4月13日修訂 2011年10月18日修訂 2012年10月16日修訂

壹、前言

一、適用範圍Scope 攝護腺 (前列腺) 癌的病患。 二、目的Purpose 提供攝護腺 (前列腺) 癌的診斷、治療、預後與 追蹤方式。 三、指引使用者The target users of the guideline 泌尿科醫師、腫瘤內科醫師、放射腫瘤科醫師、 放射科醫師、病理科醫師、一般科醫師、護理人 員、放射治療師等。

泌尿腫瘤多專科醫療團隊(核心成員) 團隊召集人:張延驊 醫師 團隊副召集人:黃志賢 醫師、劉俊煌 醫師 泌尿外科：陳光國 部主任、林登龍 科主任 邱文祥 醫師、張延驊 醫師、吳宏豪 醫師 郭俊逸 醫師、黃志賢 醫師、鍾孝仁 醫師 黃逸修 醫師、林子平 醫師、林志杰 醫師 范玉華 醫師

泌尿腫瘤多專科醫療團隊(核心成員) 癌病中心：劉裕明 醫師、藍耿立 醫師、胡育文 醫師 血液腫瘤科：邱宗傑 主任、張牧新 醫師 劉俊煌 醫師、顏厥全 醫師 病理科：潘競成 醫師 放射線部：王家槐 主任、王信凱 醫師、沈書慧 醫師 個案管理師：黃鳳珠 護理師、吳宜萃 護理師

泌尿腫瘤多專科醫療團隊(非核心成員) 家醫部：張嘉興 醫師 安寧照護：徐春暉 共照師 社工室：曠裕蓁 社會工作師 護理部：張月娟 督導長 藥劑部：王笙帆 藥師 營養部：謝伊晴 營養師/王郁雯 營養師

貳、重要臨床準則

一、評估Assessment 合併肛門指診 (digital rectal examination，簡稱DRE) 與攝護腺特定抗原 (prostate specific antigen，簡稱PSA) 檢查是目前公認最佳早期偵測攝護腺癌的診斷工具。

二、診斷依據Diagnosis Criteria (一)、攝護腺癌的早期診斷: 血清攝護腺特定抗原 (prostate specific antigen，簡稱PSA) 檢查合併肛門指診是早期偵測攝護腺癌的診斷工具，血清PSA正 常值目前仍訂為4.0 ng/ml，但並不表示小於4.0 ng/ml就完全沒 有攝護腺癌的可能，或PSA值高於4.0 ng/ml就一定有攝護腺癌， 因為導致血清 PSA值上升的原因不是只有攝護腺癌，其他常見的 原因還包括良性攝護腺肥大、發炎以及尿路感染等。攝護腺超音 波檢查僅提供早期偵測攝護腺癌之參考。

(二)、一般建議50歲以上男性每年應接受血清PSA及肛門指診檢 查。若家族中有攝護腺癌病例者，應提早自45歲開始每年一次 的檢查。其中任一項有異常時（包括: PSA值偏高[目前仍採用 大於4.0 ng/ml，也有學者建議降低至2.5 ng/ml]或肛門指診異 常[攝護腺觸診太硬、有疑似腫塊或兩葉不對稱腫大等])，都應 建議病患進一步接受經直腸超音波導引之攝護腺切片檢查，以 確定是否罹患攝護腺癌。

三、鑑別診斷Differential Diagnosis 包括良性攝護腺肥大、攝護腺發炎。

四、疾病（病理）分期Disease and Pathology stage (一)、攝護腺癌的分期 若經攝護腺切片檢查證實罹患攝護腺癌後，首先需要確定癌症 侵犯的圍即癌症分期；除了肛門指診以外，影像學檢查包括全 身核醫骨骼掃描以及骨盆腔電腦斷層/磁振造影檢查，均是用來 判定癌症分期的檢查。經由癌症分期檢查，如果腫瘤僅局限在 攝護腺內而無淋巴結或是骨頭轉移的跡象，即為局限性的攝護 腺癌；反之，如果腫瘤已經穿出攝護腺包膜而侵犯到攝護腺鄰 近的器官(如：神經血管束、儲精囊、膀胱或是直腸等)、或是 有淋巴結及骨頭轉移等的跡象，則為局部侵犯性或遠處轉移性 （晚期）的攝護腺癌。

(二)、攝護腺癌的分級 在攝護腺癌的分級方面，最常被使用者為格里森分級系統 (Gleason grading system)，代表腫瘤細胞惡性的程度。格里 森分級系統是根據顯微鏡下腫瘤組織，依腺體細胞的排列形態 來定出分級(grade)，其排列最接近正常者為第1級，排列最凌 亂者為第5級。將腫瘤細胞中佔最多數與次多數者的分級相加就 是格里森分數(Gleason score)。

Histopathologic Grade (G) Gx：Grade cannot be assessed G1：Well differentiated (slight anaplasia) (Gleason 2- 4) G2：Moderately differentiated (moderate anaplasia) (Gleason 5-6) G3-4：poorly differentiated or undifferentiated (marked anaplasia) (Gleason 7-10)

五、臨床症狀Symptoms and Signs 早期攝護腺癌通常沒有症狀，但若腫瘤侵犯尿道、膀胱頸 時，則會發生類似下泌尿道阻塞或刺激的症狀，嚴重者可能出 現急性尿瀦留、血尿、尿失禁等。骨轉移時也可能會引起骨骼 疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫而導致下肢癱瘓等症狀。

六、發生率與盛行率Incidence and prevalence 攝護腺癌的發生率，隨著年紀的增加而逐漸上升，所以較 常見於年長者。根據行政院衛生署的統計，最近10年來國人攝 護腺癌的發生率從男性十大癌症之第9名上升到第6名(粗發生率 17.58/100,000人)，死亡率也從男性癌病死因之第12名上升到 第7名(死亡率6.06/100,000人)，均明顯呈現逐年增加之情形。 然而由於近年來醫學之進步，經由早期的診斷及各種有效的治 療方式，攝護腺癌的存活率依不同的期別均已大幅提升。

七、檢驗與其他檢查Laboratory and other examination 骨盆腔電腦斷層、磁振造影檢查：目的在於評估腫瘤局部 侵犯的程度及是否有淋巴結轉移。磁振造影檢查最好在攝護腺 切片後4週或經尿道攝護腺切除術後4 ~ 8週再執行，以免因攝 護腺內殘留之出血而影響判讀。 全身核醫骨骼掃描：經由注射微量放射性同位素(99MTc-MDP)， 藉由是否在骨骼內有異常累積之同位素亮點，以判斷是否有骨 骼轉移。此檢查對於是否骨轉移很靈敏，所以假陽性率相對的 也較高。

八、住院及出院條件Admission and Discharge criteria （一）、住院條件 預備接受手術治療。 （二）、出院條件 病患可自行照顧傷口及尿管。

九、主要治療處置Primary treatment and management (含可能之合併症及副作用) (一)、攝護腺癌的手術治療 (二)、攝護腺癌之放射治療 (三)、攝護腺癌之荷爾蒙治療 (四)、攝護腺癌之化學治療

(一)、攝護腺癌的手術治療 1、根除性攝護腺切除手術的適應症與禁忌症 A、適應症： 於根除性攝護腺切除手術。若確定有淋巴結或骨轉移則 不適施行根除性攝護腺切除手術。 (b)預期餘命及健康狀況 病患之預期餘命大於10年，且沒有嚴重之心肺疾病等， 才適於施行此手術。

B、禁忌症： 手術危險性高之病患，如嚴重之心臟血管疾病、肺功能不 良等。 (b)有嚴重出血傾向或血液凝固疾病。 (c)淋巴結或骨轉移。 (d)預期餘命小於10年。

2、根除性攝護腺切除手術的時機與方式 手術宜在攝護腺切片6~8週或經尿道攝護腺切除手術12週 後，如此可以避免因局部發炎反應造成之粘黏而導致周圍組織 的傷害(如直腸)，若要做神經保存手術亦較容易。根除性攝護 腺切除手術可依不同進行之方式分為：1.恥骨後(retropubic)、 2.經會陰(perineal)、3.腹腔鏡(laparoscopic)及4.機器手臂 輔助式(robot-assisted)等4種根除性攝護腺切除手術。

3、根除性攝護腺切除手術的可能併發症 A.手術中：出血、直腸受傷、輸尿管受傷及閉孔神經受傷等。 B.手術後：尿失禁、性功能障礙、膀胱尿道接合處狹窄、傷口 感染、尿液滲漏、血栓靜脈炎、淋巴滲漏及延遲性 出血等。

(二)、攝護腺癌之放射治療 1、放射治療的適應症 局限性及局部侵犯性攝護腺癌，均適於放射治療。若有淋巴結或骨轉移則不適合。放射治療較無預期餘命與健康狀況之 限制。

2、放射治療的原理、方式與效果 放射治療是以電腦斷層或是核磁共振影像界定攝護腺位 置，配合高能量直線加速器及電腦輔助系統之劑量計算，給予 攝護腺癌致死劑量之照射，而不過份傷及周邊正常組織和皮 膚。放射治療可依不同進行之方式而分：1.二度空間(2D)放射 治療、2.組織插種治療(interstitial implantation)、3.三度 空間順形放射治療 (3D CRT)及4.強度調控放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)等四種。過去經驗顯 示，放射治療的確能控制攝護腺癌，臨床上也有很好的效果。 治療後主要以血清PSA的改變做為治療效果的評據。

3、放射治療的可能併發症 在接受放射治療期間，約60% 病人有輕微的直腸及膀胱副 作用，多數會在治療結束後逐漸緩解。根據美國放射治療與腫 瘤研究群(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG) 的研 究，接受放射治療的病人常見的併發症包括慢性膀胱炎佔約 12.5%、腹瀉佔9.7%、直腸炎佔7.8%、直腸出血佔4.4%、尿道狹 窄或膀胱頸收縮佔3%、血尿佔3%。

4、手術後放射治療 根除性攝護腺切除後若有下列情況，如攝護腺包膜、儲精 囊、或周邊組織(如膀胱直腸)有癌細胞侵犯、或癌細胞在手術 切口上、或有骨盆腔淋巴結轉移等，均可考慮建議病患接受手 術後之放射治療。此種術後放射治療應在手術後患者排尿功能 恢復正常後儘早開始，一般建議在術後3個月左右開始治療。

5、局部復發攝護腺癌之放射治療 攝護腺癌一旦發生手術後局部復發情形，若經切片證實， 而尚未發生遠端轉移，可考慮接受輔助性荷爾蒙治療或局部放 射治療。經由放射治療後，可得到不錯之局部控制率，因此應 給予較高劑量之放射線照射，當然，這種較高劑量照射發生併 發症的機會也比較高。

6、緩解性放射治療 A、骨轉移病變及局部廣泛性攝護腺癌之緩解性放射治療： 對於骨轉移產生之疼痛或是骨盆腔內因腫瘤或廣泛性淋 巴結轉移壓迫所產生之骨盆腔疼痛、便秘、腸阻塞、血尿、 腿部腫脹、輸尿管堵塞所引起之腎積水等，可考慮緩解性放 射治療，對於症狀緩解有相當大的治療效果。 B、以放射線同位素進行骨轉移之疼痛治療： 對於多發性骨轉移之疼痛，除了止痛藥物之使用外，也 可以89Sr 治療，約60 ~ 80%骨轉移的病人于達到疼痛緩解 的作用，其療效可持續約3個月左右，惟價格昂貴。

(三)、攝護腺癌之荷爾蒙治療 1、荷爾蒙治療之目的 以藥物或手術合併或不合併抗男性荷爾蒙藥物，以降低病人體內男性荷爾蒙之濃度，藉由阻斷刺激攝護腺癌細胞生長及分化之男性荷爾蒙，以達到抑制攝護腺癌之目的，此即為荷爾蒙治療。

2、荷爾蒙治療之種類 A、藥物： (a)服用抗男性荷爾蒙： (i)類固醇抗男性荷爾蒙：如cyproterone acetate (Androcur)。 (ii)非類固醇抗男性荷爾蒙：包括flutamide (Fugerel; Eulexin)、 bicalutamide (Casodex)。 (b)服用女性荷爾蒙：如diethylstilbestrol (DES)。 (c)注射LHRH analogues：如leuprorelin acetate (Leuplin) 、goserelin acetate (Zoladex)、triptorelin (Decapeptyl)、diphereline。

B、手術：兩側睪丸切除手術。 C、合併男性荷爾蒙阻斷治療： 睪丸切除或藥物注射合併口服抗男性荷爾蒙

3、荷爾蒙治療之適應症 A、較晚之期別－局部侵犯性的攝護腺癌，包括腫瘤腫瘤已經侵 犯到攝護腺外面(如儲精囊、膀胱或是直腸)，或已有淋巴結 或是骨頭轉移性的攝護腺癌。 B、攝護腺癌病人接受根除性攝護腺切除手術治療或放射治療後 ，血清PSA逐漸升高或併有局部復發或遠處轉移之情況。 C、癌症臨床期別為局限性的攝護腺癌，可在準備接受根治性定 效治療(包括根除性攝護腺切除手術或放射治療)前為求減少 腫瘤體積，做為根治性治療前輔助性治療之目的。

4、荷爾蒙治療之副作用 依據不同荷爾蒙治療的方式與時間，可能併發的副作用包 括：噁心、嘔吐、腹瀉、男性女乳化、乳房壓痛、可逆性肝毒 性、全身潮熱盜汗、性慾減退與陰莖勃起能力障礙、骨質疏 鬆、疲倦、肌肉耗失、貧血、體重增加、心臟血管意外以及深 部靜脈血栓等。

(四)、攝護腺癌之化學治療 由於攝護腺癌細胞對傳統的化學抗癌藥物治療反應比較 差，以及攝護腺癌轉移病灶大部分在骨骼，相對於位於淋巴結 或臟器內之病灶而言，比較不容易經由一般檢查客觀的判定化 學治療之效果，所以攝護腺癌的化學治療在以往均不太受到重 視。然而，由於最近以歐洲紫杉醇(Docetaxel)為主之化學藥物 治療對於荷爾蒙藥物失效性攝護腺癌(Castration Resistant Prostate Cancer, CRPC)病患之存活期的延長，已使化學治療 成為藥物失效性攝護腺癌之標準治療。

十、輔助或替代治療Adjuvant /Substitute treatment 包含冰凍治療(Cryotherapy)、高能聚焦超音波治療 (High Intensity Focus Ultrasound, HIFU)等。

十一、預後Outcome

十二、住院天數Length of stay 手術患者的住院天數，依病患恢復狀況為5至10天可出 院。

十三、出院計畫Discharge Plan 當手術患者的疼痛減輕、活動恢復正常、傷口可以自行 照顧即可預備出院。

十四、出院衛教Discharge health education

十五、出院追蹤Discharge Follow up 攝護腺癌的追蹤與檢查依癌症期別、接受過之治療及預 期壽命長短而有所差異，建議之追蹤方式如下，但仍需依病 人之個別病情及主治醫師之判斷來決定：

1、接受根除性攝護腺切除手術或是放射治療的患者 對於無症狀而且穩定的病人而言，治療後前5年，每3 ~ 6個月門診追蹤檢查血清PSA，每6 ~ 12個月檢查肛門指診；第6年以後則每年門診追蹤檢查PSA及肛門指診。另外，對於這些無症狀而且穩定的病人，並不需要常規性的接受骨骼掃描以及其他影像學(電腦斷層/磁振造影)檢查；惟若血清PSA持續升高、肛門指診有疑似硬塊或有骨痛症狀時則應考慮安排骨骼掃描以及影像學檢查。

2、接受荷爾蒙治療的患者 治療後每3個月需做PSA及(或)肛門指診檢查，若有使用抗男性荷爾蒙，前3個月，每個月應抽血檢查肝功能；以後每3 ~ 6個月抽血檢查肝功能。若連續2次的血清PSA持續升高或有骨痛之症狀出現時，則應考慮安排骨骼掃描檢查。另外，接受荷爾蒙治療的患者，治療的療程越久，發生骨質疏鬆的機率越高，所以在接受治荷爾蒙療前以及治療中，可安排接受骨質密度檢查，如果有骨質疏鬆的現象，可同時服用鈣、維生素D並合併雙磷鹽(bisphosphonates)治療之。