再谈心外科术后血糖 ———仅仅是为了目标吗？ 再谈心外科术后血糖 ———仅仅是为了目标吗？ 广东省人民医院心血管研究所心外科ICU 熊卫萍

应激性高血糖：定义及发病率 应激性高血糖：与危重病预后关系 强化胰岛素治疗：争议 心脏外科病人：血糖目标？

危重病人高血糖定义：血糖高于正常范围上限 (成人：99 mg/dl or 5.5 mmol/L)。 原因：应激致高分解代谢及胰岛素抵抗

北京协和医院外科等多家医院 普通外科中等手术125例，手术后连续3天血糖监测，平均空腹血糖水平>7.0mmol/L 静注10%葡萄糖液500mL(4mL/min)后即刻血糖平均>11.1mmol/L

Laird等： 创伤病人高血糖发生率：血糖≥6.1mmol/L 93.6% 血糖≥8.3mmol/L 60.3% 血糖≥11.1mmol/L 17.4%

危重病高血糖与预后 对外科高血糖患者胰岛素治疗存在顾虑 应激性高血糖是机体一种有益的自身调节 胰岛素抵抗状态下内源性胰岛素并不缺乏 畏惧强化治疗带来的低血糖和其他并发症

60年代， Dr. Sodi-Pallares： glucose, insulin and potassium (GIK) 有助于缺血及再灌注损伤心肌能量代谢，有助于冠心病患者心功能恢复 GIK除对代谢的影响外，其中的胰岛素有直接作用 GIK在临床的确切作用至今仍有争论

高血糖对肝肾细胞和内皮细胞的完整性以及心脏有直接毒性作用 不清楚高血糖的毒性作用导致具有重要临床意义时的血糖水平 研究提示：GIK的作用根据病人是否存在高血糖而不同

2001年van den Berghe等进行的Leuven研究： 纳入ICU1548高危心脏外科和高危非心脏手术患者 强化治疗组(血糖4.4～6.1mmol/L) 常规降糖组(血糖水平超过11.9mmol/L时予胰岛素输注,使血糖10.0～11.1mmol/L)

随访一年，强化治疗组： ICU 死亡率从 8.0 至 4.6% (下降 3.4%) 院内死亡率从10.9至 7.2% (下降 3.7%) 机械通气时间减少，肾功能衰竭发生率下降，神经系统损伤减少，感染发生率下降，因而多脏器功能衰竭的发生减少

亚组分析：是高血糖的控制而非胰岛素本身使病人获益 Leuven研究是确立胰岛素强化治疗在外科血糖控制中地位的里程碑 是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就

Insulin use during intensive care G Van den Berghe Figure 1 Control of blood glucose levels during the study

另一项对531例心脏术后患者开展的胰岛素强化治疗亦得出同样结论

心肌梗死、不稳定型心绞痛,脑中风病人 高血糖是死亡危险因素 3.9～5.6mmol/L作为正常血糖参考值,与高血糖6.2～ 8.1mmol/L、>8.1～11.1mmol/L、>11.1～16.7mmol/L、>16.7mmol/L分别进行对照 结果显示：不同水平的高血糖与病死率明显相关 随着血糖的增高其死亡危险性呈阶梯样成倍增长 在2000例脑梗死病人中,随着血糖的升高,死亡危险由3倍增加至15倍

Srinivasan等： ICU患儿24h内血糖<5.5mmol/L,病死率8.3% 血糖>5.5～7.7mmol/L,病死率12.5 血糖>7.7～10.0mmol/L,病死率20% 血糖>10mmol/L,病死率28.5% ICU24h内死亡患儿平均血糖峰值明显高于生存者 高血糖持续时间长,入住ICU48h以上,血糖>8.3mmol/L， 死亡风险增加3倍 血糖峰值和持续时间是患儿死亡风险的独立影响因素

强化胰岛素治疗：争议 2006年van den Berghe： 纳入内科ICU患者1200例 强化治疗组主要转归指标（住院死亡率）与常规治疗组比较无显著降低 强化治疗组：并发症发生率降低，机械通气时间和住院时间缩短

The Glucontrol multicenter RCT （2007年） 严格控制血糖 4.4~6.1 mmol/L(80 ~ 110 mg/dl) 与中度控制血糖7.8 ~ 10.0mmol/L( 140 ~ 180 mg/dl)比较，后者改善生存率 由于目标血糖难以达到，且低血糖发生率为9.8%，此试验亦提前终止 院内死亡率两组无明显区别

VISEP研究（2008年） 研究组血糖4.4 ~ 6.1 mmol/L（ 79 ~ 110 mg/dl）；对照组 血糖10 ~ 11 mmol/L（ 180 ~ 200 mg/dl） 488 名病人入组后强化胰岛素治疗组低血糖发生率为 12.1% ，试验终止

JAMA荟萃分析（2008年）： 强化控制血糖与住院死亡率降低无关 低血糖症发生风险增加 败血症发生风险降低

NICESUGAR（2009）： 研究组血糖4.5 ~ 6.0 mmol/L(108 mg/dl) ， 常规组血糖 8 ~ 10 mmol/ L(140 ~ 180 mg/dl) 90天死亡率分别为27.5%与24.9% 严重低血糖发生率分别为6.8%与0.5% 围术期对高血糖的控制使病人处于低血糖潜在风险中

美国医师学会（ACP）反对ICU患者进行强 化胰岛素治疗

2008年van den Berghe发表评论 高血糖和低血糖均导致不同类型ICU危重病人与后不良 胰岛素降低血糖不影响所有危重病人死亡率 强化胰岛素治疗或许可以降低外科ICU病人死亡率

Van den Berghe认为不同研究得出不同结论可能原因： 开始干预前高血糖持续时间 研究组目标血糖范围 血糖测量的准确性 达到目标血糖而不出现低血糖的成功率 需进一步研究明确不同病人的理想目标血糖值

危重病人血糖控制的理性观点和选择 对危重病人，血糖不是无辜的旁观者 降低血糖水平可防止 重要生命器官的继发损害，改善危重病人的预后 目前证据不足以制定指南指导危重病人的血糖治疗

2009年美国糖尿病协会(ADA)指南 危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L 2007版中国2型糖尿病防治指南 术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者(>6.mmol/L),通过持续静脉输注胰岛素尽可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后 较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况下更为合适　

胰岛素控制血糖存在相应的风险 不推荐单一的理想血糖作为不同ICU的目标值 对于无条件进行频繁准确监测血糖且使用胰岛素经验不足的ICU，不提倡进行强化胰岛素治疗 建议维持尽可能接近正常的血糖水平，避免血糖的明显波动

美国AACE/ADA发表住院患者血糖控制共识： ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时,应启动胰岛素治疗 如果进行胰岛素治疗,对大多数患者来说血糖应维持在7.8～10.0mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案,以降低低血糖的发生率 必须密切监测血糖,以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖。

心外科术后病人血糖控制—目标？ 心脏手术围术期血糖其发生率约70%，其中在体外循环中高血糖的发生率为61% 围术期高血糖是导致患者预后不佳的独立危险因 素，血糖超过7.97 mmol/L可预示较高的死亡率 心脏外科患者围术期严格控制血糖则可显著降低术后并发症发生率及病死率 （福建 杜海侠，李增棋综述）

心脏手术术中血糖 > 13.75mmol/L和血糖<8.25mmol/L的患者的死亡率分别为14.5% 和0.9% 2005 年Gandhi： 409例心脏手术患者，血糖浓度>5.55 mmol/L时，血糖每升高1.11 mmol/L，术后并发症（包括死亡、房 颤、延长的机械通气、谵妄、尿路感染)发生率便增加34% 心脏手术术中血糖 > 13.75mmol/L和血糖<8.25mmol/L的患者的死亡率分别为14.5% 和0.9% 与CABG术后36h血糖水平在6.65~11.33 mmol/L的患 者相比，血糖范围在11.38~12.59 mmol/L、13.91~19.36 mmol/L和 12.56~13.86 mmol/L的患者死亡率分别增加17%、78%和86% （福建 杜海侠，李增棋综述）

Van den Berghe研究：1 548例心脏外科ICU患者 Finney研究：531例心脏术后患者 Lazar研究：141例行CABG患者 等 均显示：心脏手术后患者控制血糖，改善预后 （福建 杜海侠，李增棋综述）

荟萃分析认为血糖严格控制在正常水平并不能比血糖≤8.3 mmol/L更能改善患者预后 目前定为血糖浓度≤8.3 mmol/L较为合适 合理的心脏围术期血糖目标仍在讨论中 荟萃分析认为血糖严格控制在正常水平并不能比血糖≤8.3 mmol/L更能改善患者预后 目前定为血糖浓度≤8.3 mmol/L较为合适 （福建 杜海侠，李增棋综述）

胰岛素输注速率（IU/h）=（血糖值-60）×乘数 胰岛素输注方案： Davidson等提出公式： 胰岛素输注速率（IU/h）=（血糖值-60）×乘数 （血糖单位：mg/dl，方案实施之初，乘数为0.03，使用儿 茶酚胺类药物或糖皮质激素时，乘数调整为0.04；患 者有严重胰岛素抵抗状态时，乘数可调整到0.15； 血糖浓度超过9.9 mmol/L，乘数便增加0.01，而当血糖浓度低于 7.7mmol/L，乘数需要下调0.01。） （福建 杜海侠，李增棋综述）

Portland protocol： “3-BG”：术后3天血糖平均值，较真实代表围术期血糖

等…

胰岛素用量动态调整参考 血糖（mmol/L） 措施 小于4 4~7 大于7 ~11 大于11 ~15 大于15 停胰岛素，30min后复查，若血糖仍小于4，静注葡萄糖10g，30min后再复查 1u/h速率减少胰岛素用量 维持原剂量 低于上次测定值：维持原量 高于上次测定值：1u/h速率增加用量 高于上次测定值：2u/h速率增加用量

小结 高血糖（尤其是心外科围术期高血糖）与患者并 发症发生率及死亡率密切相关 合理的心脏围术期血糖目标仍在讨论中，目前证 据不足以制定指南指导危重病血糖控制 危重病血糖控制应理性化，目前定为血糖浓度 ≤8.3 mmol/L较为合适 不推荐单一理想血糖水平作为不同ICU目标值 尽可能维持血糖接近正常值，避免低血糖和血糖 明显波动

谢谢大家！