第二十章 神经外科手术麻醉 麻醉学教研室

教学目的 掌握颅内高压的常见原因，及其相应处理。 掌握颅脑手术麻醉的注意事项。 熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定。 了解麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。 了解常见神经外科手术的麻醉处理。

重点 颅内高压的常见原因，及其相应处理； 难点 1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响； 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理； 3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定；

第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 脑血流量----高血流量灌注① 1400g，2%，12-15%，50ml/100g/min。 脑灌注压=平均动脉压－颅内压 CPP=MAP-ICP 脑血管的自动调节机制：MAP 50～150mmHg Cushing reflex PaCO2 : 25-80mmHg 1mmHg→2ml/100g/min↑ PaO2＜50mmHg，脑血流量迅速增加到最大值 Hct 30-34%→CBF↑→氧供↑

第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 脑代谢----高代谢② 占全身氧耗量的20％ 葡萄糖的有氧氧化 氧和能量储备不足③ 颅内压 正常为70～200mmH2O 5-15mmHg 脑组织、脑血液和脑脊液 5% 脑组织容积只有在5％的范围内变化可以维持颅内压不变。

第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 脑血流量的调节

第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础 长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响

第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 静脉麻醉药 以剂量相关性引起脑代谢率和脑血流共同降低 能够保留自动调节功能和CO2反应性 氯胺酮增加脑血流60％、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性 麻醉性镇痛药对脑血流、脑代谢、颅内压影响不大 利多卡因在不引起抽搐时降低脑血流和脑代谢，用于急性ICP增高

第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 吸入麻醉药 剂量依赖性脑血管扩张 氟烷＞安氟醚＞异氟醚＞地氟醚＞七氟醚 脑代谢↓ 氧化亚氮→脑代谢↑

第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响

第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 肌肉松弛剂 对脑血流和脑代谢无直接影响，可通过血压和心率间接影响 司可林可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压 血管活性药物 血管加压药 可以通过增加灌注压间接增加CBF 多巴胺2～6ug·kg-1·min-1增加CBF

第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备 术前估计 神经系统检查 水电介质变化 对心、肺、肝、肾等重要生命脏器功能进行评估 麻醉前用药 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备 术前估计 神经系统检查 影像学检查 脑水肿、脑积水、中线移位、占位性病变的性质和定位 Glasgow评分 水电介质变化 对心、肺、肝、肾等重要生命脏器功能进行评估 麻醉前用药 不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则 慎用镇静和阿片类镇痛药 通常应用巴比妥和东莨胆碱

第二节 麻醉前评估和准备 麻醉方法 全身麻醉 局麻

第二节 麻醉前评估和准备 麻醉药物 选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳 吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚 第二节 麻醉前评估和准备 麻醉药物 选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳 吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚 静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用，最常用的是异丙酚、咪唑安定和芬太尼 肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿曲库铵，避免使用司可林

第三节 颅内高压的常见原因和处理 颅内高压定义 平卧、＞15mmHg 15~20mmHg 轻 20~40mmHg 中 40mmHg 重 第三节 颅内高压的常见原因和处理 颅内高压定义 平卧、＞15mmHg 15~20mmHg 轻 20~40mmHg 中 40mmHg 重 头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 -----三联症

第三节 颅内高压的常见原因和处理 颅内： 颅外： 颅内占位：出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加 脑脊液循环障碍 颅腔狭小 第三节 颅内高压的常见原因和处理 颅内： 颅内占位：出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加 脑脊液循环障碍 颅外： 颅腔狭小 动脉血压↑，静脉压↑，恶性高热，输血输液过量 胸腹内压↑ 体位、缺氧、CO2蓄积、氯胺酮

第三节 颅内高压的常见原因和处理 处理原则：慢性—对因，急性—紧急，掌握时机 药物 第三节 颅内高压的常见原因和处理 处理原则：慢性—对因，急性—紧急，掌握时机 药物 20%甘露醇，0.25-0.5g/kg，15-45min，10-15min↓，30min达高峰，持续1h，维持4~6h 速尿，30min起效，维持5~7h 肾上腺皮质激素：预防＞逆转脑水肿的作用

第三节 颅内高压的常见原因和处理 生理性降颅压措施 过度通气：PaCO2 25~30mmHg，＜1h 第三节 颅内高压的常见原因和处理 生理性降颅压措施 过度通气：PaCO2 25~30mmHg，＜1h 低温疗法: 1℃---脑耗氧量5%↓ 32℃~35 ℃ 脑室外引流 高度＞180-200mm 体位 维持循环稳定

第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 调控颅内压 选择合适的呼吸方式 控制性低血压 特殊体位 头抬高15-30° 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 麻醉诱导平稳 保持呼吸道通畅 避免缺氧和CO2蓄积 脱水、利尿 控制液体 体位 调控颅内压 选择合适的呼吸方式 控制性低血压 特殊体位 头抬高15-30° 体液管理 正常血容量 高于正常血浆渗透压 加强麻醉期间监测

第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 7.脑功能保护 目的：降低脑代谢、加强能量供应、维持脑血流 药物 巴比妥类 吸入麻醉药 Ca2+通道阻滞剂 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 7.脑功能保护 目的：降低脑代谢、加强能量供应、维持脑血流 药物 巴比妥类 吸入麻醉药 Ca2+通道阻滞剂 控制血糖 8.3mmol/L 浅低温 血液稀释 HCT 32-34%

第五节 常见颅脑手术的麻醉特点 一、颅脑创伤 第五节 常见颅脑手术的麻醉特点 一、颅脑创伤 饱胃，反流、呕吐、误吸 颅内压↑、意识障碍 生命体征不稳，随时发生呼吸心跳停止 伴全身多器官功能的严重损伤 伴低氧血症、凝血功能障碍 紧急治疗流程： 判断意识障碍程度 对严重威胁生命的情况应首先处理 建立气道行机械通气 液体复苏 降低ICP

二、后颅凹手术 手术部位临近生命中枢，风险大，多为肿瘤 麻醉诱导平稳，避免屏气、呛咳→ICP↑ 第四脑室肿瘤有活动性 坐位、俯卧、侧卧位→气管滑出，空气栓塞 低氧、高碳酸血症 PETCO2↓突然 低血压 磨轮音 压迫颈静脉时手术野开放血管有泡沫溢出 处理：封闭术野、加快输液、改为平卧、中心静脉抽气、心肌变力性药物支持

各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性 The relative sensitivity of various monitoring techniques to the occurrence of venous air embolism (VAE). BP, blood pressure; CO, cardiac output; CVP, central venous pressure; ECG, electrocardiogram; ETCO2, end-tidal CO2; PAP, pulmonary artery pressure; T-ECHO, transesophageal echocardiography.

空气栓塞监测手段在动物实验中的比较 The responses of the electrocardiogram, arterial pressure, pulmonary artery pressure (PAP), pan-tidal CO2 concentration, a precordial Doppler, and central venous pressure (CVP) to the intravenous administration of 10 mL of air over 30 seconds to an 11-kg dog. BP, blood pressure.

保留自主呼吸 心率及心律变化 牵拉脑干引起，暂停手术，不要盲目用药 术后保持与术中相同的头位 脑干移位→呼吸心跳骤停

高血压动脉硬化性脑出血 避免血压波动，慎重降压 颅内动脉瘤 三、脑血管手术的麻醉处理 自发性蛛网膜下隙出血的主要原因 诱导平稳，避免呛咳→瘤体破裂 分离瘤体时控制性降压，夹闭后升压

四、垂体瘤手术 有功能，无功能 生长激素腺瘤下颌突出，舌体肥大→困难插管 手术入路：开颅，经蝶窦入路 合并糖代谢紊乱

五、脑膜瘤摘除术 血供丰富，术中出血多 控制性降压但时间不能过长 监测有创血压，CVP，尿量

颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行 第六节 脊髓手术的麻醉特点 脊髓外伤，椎管内肿瘤，脊髓血管畸形 侧卧位，俯卧位 瘫痪病人避免使用司可林 颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行

思考题 1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？ 2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些？ 3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些？ 4、脑血管手术的麻醉处理有哪些？ 5 、一名脑出血的患者，60岁，男性，预行急诊颅内血肿清除术。入室血压为220/140mmHg。心肺肝肾功能尚好。请问：①采用什么麻醉方案？②麻醉处理的原则是什么？③降低颅内压的方法是什么？

基本教材和参考书 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第3版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； 《Anesthesiology》 Miller主编。

谢谢！