第四章 體液代謝與血行力學障礙(Disturbance of Body Fluid and Hemodynamics)

貳、脫水 脫水(dehydration)是指體內水分含量低於正常的標準，而其主要的發生機轉便是水分的流失大於水分的攝取。

一、病因 飲水不足 排泄過多 腎臟和腎上腺機能異常 其他 由於這類的脫水與體內電解質的流失無關，所以又稱為單純性脫水(simple dehydration)。 排泄過多 腎臟和腎上腺機能異常 其他 如嚴重的出血、燒燙傷及血液或腹膜透析等。

二、臨床表徵 輕度的脫水可能僅有口渴和口腔黏膜乾燥等臨床表現。 體重減輕、血液濃縮、血量減少、少尿、皮膚乾燥、皮膚張力降低、心跳加快、及低血壓(hypotension)等現象將會逐漸出現 嚴重的脫水發生休克、昏迷，甚至死亡。

參、水腫 水腫(edema)又稱為浮腫，是指組織間隙或體腔中聚積了過量的體液，特別是水分。 一、致病機轉與相關疾病 (圖4-1)(表4-1)

表4-1-1

表4-1-2

參、血栓形成 (Thrombosis)

表4-3

一、致病機轉與相關疾病 血管內皮的傷害(Endothelial Injury)(圖4-2) 血栓的形成與血管內皮的傷害、血流的紊亂，以及血液的高凝固性有關，又稱為費爾克氏三元論(Virchow’s triad)。 血管內皮的傷害(Endothelial Injury)(圖4-2) 內皮的傷害是形成血栓的最主要原因，也是心臟和動脈產生血栓最重要的因素。

血液的鬱積(stasis) 血液的亂流(turbulence) 血流的紊亂(Disturbance in Blood Flow) 由於區域的血流異常，血小板可能容易與內皮接觸，活化的血液凝固物質濃度可能會升高，而且血凝塊的抑制和溶解物質可能會缺乏，所以血栓便容易形成。 血液的鬱積(stasis) 血液的鬱積也可以引起心臟和動脈的血栓形成。 靜脈的血栓形成，最重要的原因便是血液的鬱積。 原因包括血管的擴張、末梢循環不良，以及缺乏活動等 以下肢靜脈為最好發的部位。

先天性 後天性 血液的高凝固性(Blood Hypercoagulability) 先天性的血液高凝固性又稱為原發性或遺傳性的血液高凝固性。 臨床上的表現主要是發生反覆性的靜脈血栓。 後天性 後天性的血液高凝固性又稱為續發性的血液高凝固性。 其原因相當複雜，也常常不是單一的。

二、組織變化 心臟和主動脈血栓(Cardiac and Aortic Thrombi) 一般是附著於管腔的內壁，因此又稱為壁血栓 (mural thrombus)。 血栓也可以在心臟瓣膜上形成，稱為贅生物(vegetation)。

動脈血栓(Arterial Thrombus) 主要是由血小板、纖維蛋白、紅血球及白血球等混合所組成，所以通常呈現灰白色。 靜脈血栓(Venous Thrombus；Phlebothrombosis) 形成主要是由於血液的鬱積，包含有更多的紅血球而呈現暗紅色，又稱為紅色血栓(red thrombus)或鬱積性血栓(stasis thrombus)。

三、血栓的運數(圖4-3)

增殖(Propagation) 栓塞形成(Embolization) 增殖是指血栓由開始發生的地方，持續聚集更多的血小板和纖維蛋白，如同細胞的增生一般，進而形成更大的血栓。 在靜脈中，血栓的增殖並有向心臟方向蔓延的趨勢。 栓塞形成(Embolization) 脫落的血栓順著血液流動而在循環系統的另一處造成血管腔的阻塞，則稱為栓塞形成。

由於體內有一套溶解纖維蛋白的機制，所以血栓也有可能會被稍後啟動的溶解機制所分解而消失。 溶解(Dissolution) 由於體內有一套溶解纖維蛋白的機制，所以血栓也有可能會被稍後啟動的溶解機制所分解而消失。 通常只有新形成的血栓才有比較大的機會藉由溶解作用而消退。 機化(Organization)(圖4-4) 血栓的機化通常是發生在形成較久的血栓。 肉芽組織的微血管網可能會逐漸的貫通血栓的兩端而產生新的血液通路，稱為管道再形成(recanalization)。

肆、栓塞 栓塞(embolism)是指某處的血管腔被來自於它處的物質所局部或完全的阻塞。 造成栓塞的物質稱為栓子(embolus) 可以是固體、液體或氣體。

肺動脈血栓栓塞(pulmonary thromboembolism) 主要是來自於下肢深層靜脈的靜脈血栓，特別是發生於膝蓋附近或膝蓋以上的血栓。 隨著血液流入肺動脈，可能會在肺動脈的分岔處或較小的肺動脈造成栓塞，特別是在右下葉。 常常是多發性的。

體循環動脈血栓栓塞 (systemic thromboembolism) 主要是來自於心臟的壁血栓，特別是位於左心室的血栓 其發生位置與血流量的多寡有關，例如血流量比較豐富的下肢、腦、腸道、腎臟及脾臟等，都是容易發生栓塞的組織器官。 ARTERIAL THROMBOEMBOLISM

脂肪栓塞(Fat Embolism) 脂肪栓塞是指在血管中出現脂肪球而發生的栓塞，來自於長骨(long bone)的骨髓(marrow)。 一般是因為骨折，使骨髓的組成細胞及脂肪經由破損的血管竇而進入血液循環 常常發生在肺臟及腦部，臨床上的主要表現是呼吸和神經系統方面的症狀。

氣體栓塞(Air Embolism) 氣體栓塞是指氣體進入血管中而造成的栓塞，一般要有100 c.c.以上的氣體才足以引起臨床症狀，主要是造成組織器官的缺血性壞死。 可能是因為胸腔外傷、手術傷害、血管的空氣注射，以及生產過程的高腹壓等因素。 比較特別的是因為急速減壓而造成的氣體栓塞，稱為減壓病(decompression sickness)，又稱為潛水夫病(caisson disease)。 潛水夫病除了會有四肢、關節及腹部疼痛外，也會出現呼吸窘迫和多發性的骨骼缺血性壞死

air embolism

羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism) 羊水栓塞是因為羊水及其內含物，經由破裂的胎盤(自胎盤釋放出一些類似thromboplastin的物質)和子宮靜脈，而進入血管中所形成的栓塞，引發母親凝血功能活化而致DIC的產生 。 只發生於懷孕及生產過程中，最多見於肺臟的血管系統。 少數的患者可能會存活下來，不過通常會伴隨有肺水腫，甚至於瀰漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation;DIC)等出血症狀。

腫瘤栓塞(Tumor Embolism) 腫瘤栓塞是因為腫瘤細胞侵犯血管，而在血管腔內聚集成團所形成的栓塞 在臨床上最重要的意義是在於容易發生腫瘤轉移。

伍、梗塞 梗塞(infarction)是指因為動脈或靜脈阻塞，而造成組織及器官的缺血性壞死。 除了在中樞神經系統是呈現液化性壞死外，絕大多數是出現凝固性壞死。 以血栓栓塞最為常見，主要是形成動脈的循環障礙。

一、影響梗塞的因素 血液供應的方式 血管阻塞的速度 體內的某些器官可以因為原來的血管發生血流障礙，而另外形成或進化已存在的側枝循環(collateral circulation)，來避免組織的缺血。 缺氧的耐受度 血液的含氧量

二、梗塞的種類 又稱為出血性梗塞(hemorrhagic infarct)，主要是因為靜脈阻塞所形成。 容易發生於血流豐富且較鬆軟的組織。 紅色梗塞(Red Infarct) 又稱為出血性梗塞(hemorrhagic infarct)，主要是因為靜脈阻塞所形成。 容易發生於血流豐富且較鬆軟的組織。 白色梗塞(White Infarct) 又稱為貧血性梗塞(anemic infarct)，主要是因為動脈阻塞而造成組織的缺血性壞死。 容易發生於質地比較堅實的器官。

如果血管的阻塞是由帶有病菌的血栓栓子或壞死組織所造成，則在梗塞的區域可能會出現潰瘍等化膿性炎症，稱為敗血性梗塞。 敗血性梗塞(Septic Infacrt) 如果血管的阻塞是由帶有病菌的血栓栓子或壞死組織所造成，則在梗塞的區域可能會出現潰瘍等化膿性炎症，稱為敗血性梗塞。 如果梗塞並未受到感染，則稱為緩和性梗塞

肺部血栓栓子大部分源自下肢的： (A) 深部動脈　(B) 深部靜脈　(C) 表淺動脈　(D)表淺靜脈。 下列何種栓塞與骨折最有關？ (A) 氣體　(B) 羊水　(C) 脂肪　(D)腫瘤。 冠狀動脈粥狀硬化造成血栓形成最主要的機轉為何？ (A) 血管內皮受傷　(B) 血液流速異常　 (C) 血液凝固性過高　(D)血管構造異常。 下列何者為引發血栓的主要促進因子？ (A) 血管硬化　(B) 急性肝炎　(C) 胃潰瘍　(D)發燒。 阻塞性血栓（occlusive thrombus）本身發展出血管腔，稱為： (A) 梗塞（infarction）　(B) 栓塞（embolization）　 (C) 再穿通（recanalization） (D)纖維蛋白溶解（fibrinolysis）。 Q: 最常見的栓塞是何種形式: (A)氣體栓塞 (B)脂肪栓塞 (C)腫瘤栓塞 (D)血栓栓塞

奇異栓塞（paradoxical embolism）是指： (A) 健康人因鞍狀肺栓塞猝死　(B) 未形成梗塞的栓塞　 (C) 機化的栓子　(D)靜脈栓子經心室缺損進入動脈。 一懷孕婦人因跌倒而至骨折，經檢查發現胎兒正常，唯母親肺功能異常，後證實為肺栓塞。最有可能是：(A) 血栓栓塞　(B) 脂肪栓塞　(C) 羊水栓塞　(D)氣體栓塞。 一位37歲男性，因機車車禍造成右大腿骨折住院開刀矯正，住院後第二天突然發生呼吸急促（tachypnea）、呼吸困難（dyspnea）、躁動不安（irritability）和意識模糊。下列何者是病人臨床表現的最可能原因？ (A) 脂肪栓塞（fat embolism）　(B) 氣體栓塞（air embolism）　(C) 動脈血栓栓塞（arterial thromboembolism）　(D) 深部靜脈栓塞（deep venous thrombosis）。 脂肪栓塞（fat embolism）最常見於何種情況？ (A) 肥胖症（obesity）　(B) 脫水（dehydration）　 (C) 長骨骨折（fracture of long bone）　(D)血脂肪過高（hyperlipidemia）。 紅色梗塞（red infarction）最常發生在哪一器官？(A) 心　(B) 脾　(C) 肺　(D)腎。 氣體栓塞（gas embolism）最可能發生於： (A) 高凝血狀態　(B) 長骨骨折　(C) 血流靜止　(D)快速減壓。 組織因血液供應被剝奪並發生局部壞死，稱為： (A) 血栓形成（thrombosis）　(B) 栓塞（embolism）　 (C) 梗塞形成（infarction）　(D)局部缺血（ischemia）。

陸、休克 因為血液灌流量的不足(hypoperfusion)，而導致廣泛性的組織器官缺血和缺氧，稱為休克(shock)。 也稱為循環性虛脫(circulatory collapse)或心臟血管虛脫(cardiovascular collapse)。

一、休克的型態 心因性休克(Cardiogenic Shock) 低血量性休克(Hypovolemic Shock) 有效的循環血量由於心臟的血液輸出量的不足而減少，稱為心因性休克。 低血量性休克(Hypovolemic Shock) 如果體內的血液或血漿容量不足，造成有效的循環血量不夠，稱為低血量性休克。 出血是造成低血量性休克的主要原因，又稱為出血性休克(hemorrhagic shock)。

神經性休克(Neurogenic Shock) 敗血性休克(Septic Shock) 由於廣泛且嚴重的細菌感染所形成的休克稱為敗血性休克。 最主要的原因是革蘭氏陰性菌感染(gram-negative infection)所產生的內毒素(endotoxin)引起，所以又稱為內毒素性休克(endotoxic shock)。 神經性休克(Neurogenic Shock) 神經性休克是指中樞神經系統因為麻醉或外傷等原因，而造成血管張力消失，使得血液蓄積於周邊的血管，以致於有效的循環血量不足。 唯一的原發性休克(primary shock)。

可能會在一些個體產生與IgE相關的第一型過敏反應，而造成周邊的血管擴張及血管滲透性的增加，以致於有效的循環血量不足，稱為過敏性休克。 過敏性休克(Anaphylactic Shock) 可能會在一些個體產生與IgE相關的第一型過敏反應，而造成周邊的血管擴張及血管滲透性的增加，以致於有效的循環血量不足，稱為過敏性休克。

二、臨床表徵 一般臨床表現包括虛弱、低血壓、蒼白、快而弱的脈搏、心跳加快、尿量減少，以及意識不清等。 非進行期(Nonprogressive Phase) 在休克發生的早期，經由交感神經的刺激 (sympathetic stimulation) 及抗利尿激素 (antidiuretic hormone) 的釋放等方式，可以增加心跳的次數、促進周邊血管的收縮，以及減少尿液的排泄，所以在主要器官的血液灌流量還可以維持在一定的程度。

進行期(Progressive Phase) 由於持續的缺氧，組織細胞會轉而進行無氧的代謝作用，造成主要器官缺氧甚至衰竭。 患者可能會有意識不清和較嚴重的少尿現象。 不可逆期(Irreversible Phase) 不可逆期的休克是表現在廣泛性的細胞壞死。在臨床上會有昏迷、心臟衰竭、呼吸窘迫及無尿等現象，而最終將會死亡。

Q: 各類休克所共同必有的一個現象是： (A) 快速出血　(B) 組織灌流不足　(C) 血清蛋白喪失　(D)嚴重內臟損傷。 Q: 下列何者與細菌感染最為相關？ (A) 心因性休克　(B) 低血容性休克　(C) 敗血性休克　(D)水腫。 Q: 下列何種病原體感染最少引起敗血性休克（septic shock）？ (A) 革蘭氏陽性細菌　(B) 革蘭氏陰性細菌　(C) 黴菌　(D) 病毒。 Q: 休克的病人最常出現下列哪種現象？ (A) 酸血症　(B) 鹼血症　(C) 高尿酸血症　(D)高蛋白血症。 Q:下列何者不是休克之臨床表徵？ (A)血壓下降 (B)皮膚冰冷潮濕 (C)脈搏慢且強 (D)尿量減少。 Q: 休克的病人最明顯的徵候為何？ (A) 尿量增加　(B) 意識清醒　(C) 血壓下降　(D)心臟充血。 Q: 嚴重出血主要會造成下列何種型態的休克：(A)心因性 (B)低血量性 (C)神經性 (D)過敏性 Q: 中樞神經系統因為麻醉或外傷等原因，而造成血管張力消失，使得血液蓄積於周邊的血管，以致於有效的循環血量不足是屬於: (A)心因性休克 (B)低血量性休克 (C)神經性休克 (D)敗血性休克 Q: 大量抽脂可能會導致 : embolism and Shock