护理查房 子宫肌瘤术前术后护理 2015年4月

简要病史 床号：24床 姓名：朱秀蓉 性别：女 年龄：42岁 主诉：发现盆腔包块伴月经量增多5年。

体格检查 T：36.8°C P：76次/分 R：18次/分 BP：115/75mmHg

一般体检 发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚， 言语清晰，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无水肿，无肝掌，无蜘 蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛，无头部包块。 眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大，等圆，双眼瞳孔对 光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力粗试无障碍。 鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔黏膜正常，扁桃体无肿大， 颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无 肿大，颈静脉回流征阴性，胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房 正常对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音清，未闻及干湿罗音，无 胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界无明显扩大， 心率76次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉 曲张，腹壁柔软，紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块，肝肋下 未触及，剑突下未触及，Murphy征：阴性，脾肋下未触及，肾脏为触 及，膀胱无充盈，肾及输尿管压痛点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣 音正常。生殖器未查，肛门直肠未查，脊柱正常，活动度正常，四肢 正常，运动正常，关节无红肿，无压痛，活动正常，双下肢无水肿， 肌张力正常，四肢肌力正常，腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱 三头肌反射存在，膝反射存在，巴氏征（右）：未引出，巴氏征 （左）：未引出，克氏征（右）：未引出，克氏征（左）：未引出， 布氏征：未引出。

专科检查 外阴已产式，阴道畅，宫颈糜烂，子宫前位，如孕8周大，质硬，有突 起。双附件未及异常。

辅助检查 2015.3.30 本院 TVS：子宫肌瘤，76x66x73mm，诊刮病理（15-2360） 子宫内膜分泌期图像。

什么是子宫肌瘤？ 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的肿瘤之一，也是人体中最常见的 肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由 子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持 组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。多数 发现在年龄在30-50岁之间的妇女（70%-80%），尤多见于不孕 妇女。

子宫肌瘤的病因 首先，导致其发生的病因至今仍不是非常明确。但是至少已经知道它 是依赖雌激素的肿瘤。 大家知道，妇女保持青春、美丽、漂亮的功臣是雌激素。但是，它也 是刺激肌瘤生长的一个重要因素。甚至有时还是子宫内膜癌的罪魁祸 首。在我的生长过程中，雌激素起了很大的作用，在大部分的年轻的， 生育年龄的或者说卵巢功能旺盛的妇女，雌激素分泌的多，我长的比 较快，甚至有时即使手术后仍然会复发。绝经后，由于卵巢功能的衰 退，雌激素分泌减少，也会相应的萎缩，变小。 当然还有其他引起肌瘤发病的因素。 总之，子宫肌瘤的发生发展可能是多因素共同作用的结果。

子宫肌瘤的易发人群 与十几年前相比，子宫肌瘤越来越青睐三四十岁的中年女性，妇科专家介 绍，最然子宫肌瘤的具体原因目前尚不十分明确，但研究表明，激素 分泌过于旺盛是导致子宫肌瘤的最普遍原因，而女性的这三种行为模 式，是造成内分泌紊乱，导致激素分泌过剩的罪魁祸首。

第一类 未育女性提前进入更年期。 女性一生原始卵泡数目有限，排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期，由 于激素作用，卵巢暂停排卵，直至哺乳期的第4～6个月才恢复，卵巢 由此推迟了一定数量的排卵，有生育史的女性要较晚进入更年期。而 未育女性得不到孕激素及时有效保护，易发生激素依赖性疾病，子宫 肌瘤就是其中之一。权威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕 育过程，能够增加10年的免疫力，而这10年的免疫力，主要针对的是 妇科肿瘤。

第二类 性生活失调影响子宫健康。 传统中医学讲，子宫肌瘤归属于“症瘕”(肚子里结块的病)范畴。而“症 瘕”的形成多与正气虚弱、气血失调有关。中医讲解“症瘕”：妇人 为性情中人，夫妻不和，势必伤及七情，七情内伤，气机不畅，气血 失调，气滞血淤，淤积日久，则可为“症瘕”。可见，夫妻间正常的 性生活刺激，可促进神经内分泌正常进行，使人体激素正常良好地分 泌，而长期性生活失调，容易引起激素水平分泌紊乱，导致盆腔慢性 充血，诱发子宫肌瘤。

第三类 抑郁女性多发于子宫肌瘤。 中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力，易产生抑郁情绪。而伴随着 绝经期的到来，女性开始出现“雌激素控制期”。在这个时期中，女 性自身的抑郁情绪很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加强，有时 可持续几个月甚至几年，这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。中医讲 情绪对子宫肌瘤的影响时提到：“气滞，七情内伤，肝失条达，血行 不畅滞于胞宫而致，表现为下腹痞块，按之可移，痛无定处时聚时散， 精神抑郁，胸胁胀满。”讲的也是这个道理。

子宫肌瘤的分类 1.肌壁间肌瘤 2.浆膜下肌瘤 3.粘膜下肌瘤

子宫肌瘤生长的部位 有人说，当然是长在子宫上了。而现实中，肌瘤有时喜欢长在子宫的 表面，也就是向腹腔里面长，因为空间大，许多人没有任何感觉，只 有肌瘤长得很大，影响到邻居膀胱或直肠时，会挤得它们出现大小便 的改变，如尿频、排尿困难，或便秘，排便困难等等。 还有时肌瘤会长在子宫里面，也就是子宫黏膜下，通常来月经是子宫 内膜的定期脱落造成的，如果里面有了瘤子，当然会出现月经紊乱， 或月经过多、经期延长，甚至导致严重的贫血。有时即使粘膜下肌瘤 不大，2～3厘米，甚至1厘米，也会造成月经改变，影响人们的日常生 活。 还有的时候，肌瘤长在子宫肌壁间，也就如同在夹墙里面。通常，随 着子宫收缩，其会被挤到薄弱的地方，或偏向子宫里面，或偏向子宫 表面。 如果肌瘤长的部位在子宫角，或者黏膜下，就会影响了受精卵的通过， 囊胚的正常种植（医学上称为着床），自然也就影响受孕了，也就会 导致不孕症。

临床表现 1.阴道出血 2.腹部肿块 3.疼痛 4.压迫症状 5.白带异常 6.不孕 7.贫血 8.其他

阴道出血 阴道出血是子宫肌瘤最常见的症状，出现于半数或更多的患者。浆膜 下子宫肌瘤多无阴道出血。肌壁间肌瘤较大时，可因为影响子宫收缩， 或子宫内膜面积增大等使月经过多，或经期延长。如果是粘膜下肌瘤， 则有不规则阴道出血，淋漓不尽。

腹部肿块 下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉，可高达69．9％。有时也可能为 肌瘤的唯一症状。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出盆骨腔后，常在 清晨空腹膀胱充盈时明显。

疼痛 表现为腹痛者约占40％，腰酸者占25％，痛经者占45％；亦有表现为 下腹坠胀感或腰背酸痛，程度多不很严重。如个别因子宫肌瘤红色变 性，则腹痛较剧烈并伴有发烧。子宫浆膜下肌瘤蒂扭转时亦产生即兴 剧烈腹痛。

压迫症状 因子宫肌瘤生长部位及大小的不同，可产生不同的压迫症状。如肌瘤 生长在子宫前壁，可压迫膀胱而产生尿频、尿急，甚至产生尿潴瘤； 如肌瘤生长在子宫后壁，可压迫直肠引起便秘；发生在阔韧带里的肌 瘤可压迫输尿管、内外静脉和神经，从而发生输尿管梗阻、肾盂积水 以及下肢浮肿或神经性疼痛。

白带异常 子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症均会使白带增 加，当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染，出血、坏死时，则产生血性白带 或脓臭性白带，量可很多。

不孕 不孕可能是就诊原因，而往往在检查时发现存在子宫肌瘤。子宫肌瘤 引起不孕的原因是多方面的。自然率高于正常人群，其比例为4：1。

贫血 长期出血而未及时治疗者可发生贫血，严重贫血（5克以下）会导致贫 血性心脏病，心肌退行性变。

诊断与检查 1.超声检查：为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状不规 则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既 有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿 瘤或其他盆腔肿块鉴别。 2.诊断性刮宫：通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，感觉宫腔形态，了解宫 腔内有无肿块及其所在部位。对于子宫异常出血的患者常需鉴别子宫内膜病变， 诊断性刮宫具有重要价值。 3.宫腔镜检查：在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物，有助于黏膜下 肌瘤的诊断。 4.腹腔镜检查：当肌瘤须与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可行腹腔镜检查， 直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。 5.磁共振检查：一般情况下，无需采用磁共振检查，如果需要鉴别诊断是子宫 肌瘤还是子宫肉瘤，磁共振尤其是增强延迟显像有助于鉴别子宫肌瘤和子宫肉 瘤。在腹腔镜手术前，磁共振检查也有助于临床医师在术前和术中了解肌瘤的 位置，减少残留。

治疗方法 1.随访观察 2.药物治疗：1）雄激素 2）黄体生成激素释放激素类似物 3.手术治疗：1）肌瘤切除术 2）子宫切除术

手术治疗 包括子宫肌瘤剔除术，子宫切除术。 传统的方法是子宫切除术。 现在随着社会的发展，人们对自己器官更加珍视，许多人有保留子宫的愿 望，因为子宫肌瘤大部分是良性肿瘤，是不需要切除子宫的。

该患者采取的是手术治疗。 该患者于2015年4月24日在全身麻醉下行子宫肌瘤剥除术+右侧输卵管系膜 囊肿摘除术+盆腔粘连松懈术。 今患者术后第四天。

术前护理问题 焦虑与对疾病的不了解有关。 护理措施： 心理护理：患者对此疾病不了解，大多数有焦虑、紧张心理，对疾病 的治疗缺乏信心　护理中应细心地为患者讲解病因，介绍手术的方法 和预后，着重强调本术后恢复快的优点 ，以解除她们的紧张心理。

术前护理 1．心理护理：安抚病人，消除病人紧张心理及焦虑 2．饮食指导：增加营养摄入 ，增强体质。 3．预防并发症：保持口腔清洁，预防口腔感染；吸烟者术前戒烟、预 防呼吸道疾病，预防肺部并发症。 4．阴道准备：按医嘱执行，月经来潮及时与医生联系。

术后护理问题 1.舒适的改变：术后安置合适的体位，术后6小时及时帮助病人翻身，下肢按摩。 2.疼痛与手术有关：鼓励患者用镇痛泵，协助患者床上翻身，促进肠蠕动恢复。 3.出血与手术有关：密切观察生命体症：测量血压，脉搏，心率等生命体征，观察 伤口敷料及阴道有无渗血，发现异常及时与医生取得联系。 4.生活自理缺陷与高血压、脑梗后遗症有关：每天观察血压变化,做好基础护理， 保持床单位清洁干燥。每日予更换衣裤，头发护理2次/日，口腔护理2次/日， 定时为患者翻身、拍背、沐浴。协助做好生活护理必要时协助开饭喂饭，倒大 小便。高血压就术后观察血压动态波动很重要， 5.潜在并发症 1）尿路感染 2）下肢深静脉栓塞 3）肺部感染

术后护理 1．密切观察生命体症：测量血压，脉搏，心率等生命体征，观察伤口敷料有无渗 血，如有异常及时与医生联系。 2．体位：取平卧位。鼓励患者多做足背运动，6小时后协助患者床上翻身，促进 肠蠕动恢复。 3．尿管护理：妥善固定引流管，确保管道不扭曲、不打折;翻身时，注意引流管有 无移位和脱落;保持引流通畅，观察色质量，每日会阴清洁2/日，预防上行感染。 4．活动：术后卧床鼓励患者多做足背运动，6小时后协助患者床上翻身，促进肠 蠕动恢复，可在床上做轻微活动，术后24—48小时鼓励患者下床活动，预防 深静脉血栓形成。 5．基础护理：保持床铺整洁干燥，保持腹部、臀部、会阴部皮肤清洁干燥，预防 湿疹及褥疮发生，协助患者更换体位，使患者舒适,做好晨晚间护理。 6．饮食指导：术后6小时给予流质饮食忌奶制品及甜食，肛门通气后给予半流质 过渡到普食。

健康教育 1．注意保持外阴清洁，避免引起生殖系统炎症。 2．多饮水，增加尿量，预防尿路感染，避免膀胱过度充盈，影响手术 部位恢复。 3．多食高蛋白高纤维食物，增加营养摄入，有利伤口愈合。 4．注意休息，做好性生活指导（因人而异3-6月）

子宫肌瘤栓塞治疗新进展 宫肌瘤的动脉栓塞治疗最初用于子宫肌瘤患者行肌瘤剔除术前，可有效地控制术中出血[3]。后来发 现部分患者行术前栓塞后，症状消失，不再需要手术。1996年起，美国洛杉矶UCLA医疗中心和华盛 顿乔治敦大学医疗中心首先用子宫动脉栓塞术作为单一独立的、直接的治疗手段来治疗子宫肌瘤。栓 塞治疗是介入治疗最常用的治疗方法之一，主要用于局部出血、肿瘤和血管畸形的治疗。长期有效的 栓塞治疗，必须使用彻底的、永久性的栓塞。当病灶周围存在重要正常组织时要求被栓塞动脉是高度 选择性的，以保证不损伤病灶周围的正常组织。这对某些病灶而言是非常困难的，完全彻底的子宫动 脉栓塞将导致子宫和部分卵巢的缺血坏死，这正是起初未将栓塞治疗作为独立的治疗手段应用于肌瘤 治疗的理论基础。但事实上可能并非如此。采用非绝对完全的超选择，用完全栓塞两侧子宫动脉的方 法来栓塞子宫肌瘤，栓塞后，临床症状改善的一般占90%以上，中度～明显改善的一般占80%以上 [4];平均肌瘤体积缩小程度报道不一，较高的70%，低的40%[5，6]。本组临床症状明显改善的占 100%，临床症状完全消失的占90.91%，平均肌瘤体积缩小67.2%，高于一般文献报道，但本组例数 少，且随访时间不够长，中远期疗效有待进一步观察。我们推测本方法的高有效性可能与肌瘤对缺血 的高敏感性有关，自然生长的较大肌瘤常发生缺血性继发变性可能也说明了肌瘤对缺血的高敏感性。 因而肌瘤被栓塞后疗效可能较一般的恶性肿瘤要好。栓塞治疗后数小时患者常有中～重度的腹痛，可 引起恶心、呕吐，一般腹痛等症状4～7天后完全消退。早期文献报道并发症发生率<3%，主要是子 宫缺血和感染，严重者需要子宫切除的不到1%。远期并发症未见报道。本组除术后疼痛等正常的栓 塞后反应外，未见严重副反应和并发症。作者认为栓塞的高选择性是预防正常子宫严重缺血的关键， 本组部分病例子宫动脉近部分支不参与肌瘤供血，插管过程中进一步超选择，避开这些分支。用于肌 瘤栓塞的材料，国外学者大部分使用PVA颗粒，也有少部分使用明胶海绵颗粒[7]。考虑价格因素， 本组使用明胶海绵颗粒的多于PVA。理论上，PVA的栓塞效果要优于明胶海绵。栓塞后肌瘤体积明显 缩小，但大部分患者B超复查未完全消退，既往文献报道大部分也是肌瘤体积缩小，而非消退。没有 消退的肌瘤长期疗效如何，目前无随访结果，不能下结论。总之，从近期疗效来看，子宫肌瘤栓塞治 疗具有疗效好、安全性高等优点。但长期疗效、栓塞治疗的病理基础、对生育有无影响、栓塞技术上 如何改进等方面有待进一步研究。 选自2008.6.5 39健康网社区 作者：赵小婷

Thank you！

科护士长总结 本次护理查房准备充分，并采用PPT的形式，较以往的查房形式上有所 创新，互动模式多并以PBL的形式开展，希望大家能继续保持。