动脉血气临床应用 雷度中国2010-02

1952年 欧洲脊髓灰质炎大爆发，成千上万的人失去了生命！

当时人们对束手无策，尽管给患者持续吸氧但很多人还是死于呼吸衰竭。 无法判断患者的真实情况 3

发明了全球首台血气分析仪，检测PH和pCO2 从此医疗领域发生了革命性的改变 血气之父 Dr.Astrup 4

SARS（2003） 手足口病（台湾1998） 手足口病（安徽阜阳2008） 甲型H1N1（全球2009）

血气分析在甲流（H1N1）救治中的应用 甲流（H1N1）患者随着病情的发展往往会引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症ARDS等并发症。 在此类患者的抢救过程中需要了解和评估患者的氧供和通气状况，以指导呼吸机的设置和药物的使用。 如果不进行血气的监测，会使得这些对抢救生命至关重要的机械通气设置发生错误。如果不及时纠正，会造成患者体内酸碱失衡，其结果将会是致命的。 美国疾控中心 http://www.cdc.gov/h1n1flu/mitigation.htm 6

血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用,尤其对急重症患者的抢救和监护更为重要。 血气分析的重要性 救命用的！ 血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用,尤其对急重症患者的抢救和监护更为重要。 《简明临床血气分析》 7

什么是血气分析？有什么用？ 酸碱度：pH 气体：pO2，pCO2 电解质：K，Na，Cl，Ca 代谢物： 葡萄糖/乳酸 血红蛋白、氧合参数 酸碱平衡 肺功能、肾功能 氧气的吸收、运输、利用 能量代谢情况

血气分析广泛应用于各科领域 ICU 呼吸科 麻醉科 急诊科 心胸外科 新生儿科 产科、消化科、内分泌科……..

血气临床应用举例1 新生儿死亡原因 新生儿窒息诊断标准 23%新生儿窒息 26%新生儿肺炎 ACOG和AAP已将血气分析列在诊断围产期窒息必备标准的首位 国际上公认，诊断围产期窒息必须具备血气指标，血气分析值达不到指标，可以否定围产期窒息的诊断。 国家 死亡率 ‰ 中国 37 美国 8 日本 4 德国 5 新加坡 3 丹麦 冰岛 阿尔巴尼亚 21 哥伦比亚 乌干达 140 刚果 205 新生儿死亡率是反映一个国家和地区卫生、经济等综合状况的指标 10

血气临床应用举例2 在呼吸机使用中 ： 指导调节呼吸机的参数， 作为上机指征， 疗效观察指标， 撤机定标程序。 在整个呼吸机使用过程中定期检测血气分析，才能保证机械通气的最佳效果。

血气临床应用举例3 急诊科遇到的各类中毒的判断 农药中毒：硝铵类炸药、苯胺类 食物中毒：含亚硝酸盐的食物 药物中毒：感冒药物对乙酰氨基酚、局麻药物如苯唑卡因 一氧化碳中毒：世界性中毒性急救的第一位原因

血气临床应用举例4 重症监护室（ICU） 监测项目 治疗处理 转归预后

血气临床应用举例5 麻醉、手术病人 麻醉药物 麻醉方式 患者疾病 手术方式 麻醉病人容易出现血气和酸碱失衡 麻醉中和恢复期间60%的心脏骤停与低氧血症和高碳酸血症有关

血气应用现状 国外在上世纪80年代，血气分析就已经作为临床处理危重、疑难病例的常规检查，目前已经作为所有病人的常规检查 国内目前仅在危重症方面作为常规检查，但是，重视程度不一。

血气应用现状 大型综合医院 高度重视，大量使用 平均每天25个测试/台/天以上 最多的近200个 广泛应用各科室和各类疾病 基层医院 设备闲置或较少使用 应用科室和疾病比较狭窄 重视度有待提高 大型综合医院 高度重视，大量使用 平均每天25个测试/台/天以上 最多的近200个 广泛应用各科室和各类疾病 医护人员认知度较高 协和ICU举例，根据病情需要1-2个小时测试一次血气，患者情况变化剧烈时甚至半个小时做一次血气。 16

国家极其重视血气 卫生部从2003年防治“SARS”以来对血气分析的普及投入大量资金，购置大批血气分析仪 ，帮助基层医疗卫生事业的发展。（投资于血气分析仪的资金，占县级医院增加投资的60%左右） 卫生部规定二级及二级以上医院必须配置血气分析仪 国家将血气列入临床医师继续教育的必须内容；各级政府和医疗机构组织各种项目，提高血气的应用 17

血气分析的目的　 评估： 肺泡通气 动脉氧合 酸碱平衡 pH

酸碱平衡

酸中毒 碱中毒 血 pH pH 低 7.35 - 7.45 高 酸碱失衡 血液pH正常范围 7.35 - 7.45 呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒 酸中毒 碱中毒 血 pH pH 低 7.35 - 7.45 高 血液正常的酸碱度对生命至关重要，pH正常范围7.35-7.45，低为酸中毒，高为碱中毒

Henderson-Hasselbalch 方程 其中： pK =碳酸解离常数的负对数 (6.1) pH = nMol/L表示的氢离子浓度([H+])的负对数 a = pCO2 的溶度系数(0.03mEq/L/mmHg) 正常 HCO3- 为 24mEq/L，正常 pCO2为40mmHg. 正常HCO3- :pCO2 是 20:1，那么 [HCO3- ] a ´ pCO2 pH = pK + log pH不取决于碳酸氢盐，也不取决于二氧化碳分压,而是取决于它们的比值，所以严重的酸碱紊乱可以有正常的pH 24 0.03 ´ 40 pH = 6.1 + log pH = 7.4 = 7.4

酸碱平衡 保持适当pH对以下情况非常重要： 正常情况下, 通过 4个主要功能维持酸碱平衡: 化学缓冲 离子交换 呼吸调节 肾脏调节 酶系统, 神经信号, 电解质平衡 正常情况下, 通过 4个主要功能维持酸碱平衡: 化学缓冲 离子交换 呼吸调节 肾脏调节

酸碱平衡 HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。 代 偿 原发失衡变化必大于代偿变化 规 律 HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。 原发失衡变化必大于代偿变化 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度 结 论 这是酸碱平衡判断的基础 原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱 HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在 PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在

病例一 男性22岁，糖尿病伴严重上呼吸道感染 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ pH PaCO2 PaO2 HCO3 Na K Cl BG mmHg mmol/l Mg/dl 7.19 15 102 6 128 5.9 94 324 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？

Step 1 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×15 / 6 = 60 酸碱数据基本符合 pH 7.0 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H+ 100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×15 / 6 = 60 酸碱数据基本符合

Step 2 是酸中毒还是碱中毒？ pH ＞ 7.45 碱中毒 pH ＜ 7.35 酸中毒 pH = 7.19 ＜ 7.35 酸中毒

Step 3 原发变化是什么？ 原发变化是代谢性酸中毒 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.19 酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸 原发变化是代谢性酸中毒

Step 4 代偿情况如何？ HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 酸碱失衡类型 预计代偿公式 急性呼吸性酸中毒 代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l 慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 急性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5

Step 4 代偿情况如何？ PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 酸碱失衡类型 预计代偿公式 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 17 ± 2 患者paco2 为 15mmHg ，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化

阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 Step 5 - AG 阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na++UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 128 – 94 – 6 = 28 高AG代谢性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = 28 – 12 = 16 预计HCO3- = 16 + 6 = 22 单纯性代谢性酸中毒 Step 6 - △AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3- △AG = 28 – 12 = 16 预计HCO3- = 16 + 6 = 22 单纯性代谢性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 6 - △AG 碳酸氢盐间隙= △AG - △HCO3- = ( AG – 12 ) – ( 27 - HCO3- ) = Na – Cl – 39 正常值： -6 -- +6 大于6，提示代谢性碱中毒 小于-6，提示高氯性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 7 – 临床解释 诊断：代谢性酸中毒 临床原因： 糖尿病酮症酸中毒 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒 诊断：代谢性酸中毒 临床原因： 糖尿病酮症酸中毒

病例二 男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。 pH PaCO2 PaO2 HCO3 Na K Cl BG mmHg mmol/l Mg/dl 7.25 10 110 4 132 3.9 82 68 Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？

Step 1 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×10 / 4 = 60 酸碱数据基本符合 pH 7.0 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H+ 100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×10 / 4 = 60 酸碱数据基本符合

Step 2 是酸中毒还是碱中毒？ pH ＞ 7.45 碱中毒 pH ＜ 7.35 酸中毒 pH = 7.25 ＜ 7.35 酸中毒

Step 3 原发变化是什么？ 原发变化是代谢性酸中毒 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原发变化是代谢性酸中毒

Step 4 代偿情况如何？ HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 酸碱失衡类型 预计代偿公式 急性呼吸性酸中毒 代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l 慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 急性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5

Step 4 代偿情况如何？ PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 酸碱失衡类型 预计代偿公式 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2 患者paco2 为 10mmHg ，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒

阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 Step 5 - AG 阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na++UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 132 – 82 – 4 = 46 高AG代谢性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = 46 – 12 = 34 预计HCO3- = 34 + 4 = 38 代谢性碱中毒 Step 6 - △AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3- △AG = 46 – 12 = 34 预计HCO3- = 34 + 4 = 38 代谢性碱中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 6 - △AG 碳酸氢盐间隙= △AG - △HCO3- = ( AG – 12 ) – ( 27 - HCO3- ) = Na – Cl – 39 正常值： -6 -- +6 大于6，提示代谢性碱中毒 小于-6，提示高氯性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 7 – 临床解释 诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 临床原因： 阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒 诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 临床原因： 乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。

病例三 女性46岁，COPD，逐渐加重的呼吸困难急诊就诊，胸片示右下肺浸润影 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ pH PaCO2 PaO2 HCO3 Na K Cl BG mmHg mmol/l Mg/dl 7.28 66 38 30 140 4.1 98 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？

Step 1 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×66 / 30 = 52.8 酸碱数据基本符合 pH 7.0 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H+ 100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×66 / 30 = 52.8 酸碱数据基本符合

Step 2 是酸中毒还是碱中毒？ pH ＞ 7.45 碱中毒 pH ＜ 7.35 酸中毒 pH = 7.28 ＜ 7.35 酸中毒

Step 3 原发变化是什么？ 原发变化是呼吸性酸中毒 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.28 酸中毒 PCO2 = 66 mmHg pH 偏酸 HCO3 = 30 mmol/l pH 偏碱 原发变化是呼吸性酸中毒

Step 4 代偿情况如何？ HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 酸碱失衡类型 预计代偿公式 急性呼吸性酸中毒 代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l 慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 急性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5

HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 Step 4 代偿情况如何？ 酸碱失衡类型 预计代偿公式 呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 = 33.1 ± 5.58 = 27.52 – 38.68 患者HCO3为30mmol/l ，在预计代偿范围内，所以，考虑慢性呼酸急性发作

阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 Step 5 - AG 阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na++UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 140 – 98 – 30 = 12 无高AG代谢性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 7 – 临床解释 诊断：呼吸性酸中毒 临床原因： COPD,肺炎 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒 诊断：呼吸性酸中毒 临床原因： COPD,肺炎

病例四 女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院 胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体 4+ 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ pH PaCO2 PaO2 HCO3 Na K Cl BG mmHg mmol/l Mg/dl 7.15 49 45 18 140 2.9 96 胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体 4+ 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？

Step 1 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×49 / 18 = 65 酸碱数据基本符合 pH 7.0 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H+ 100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×49 / 18 = 65 酸碱数据基本符合

Step 2 是酸中毒还是碱中毒？ pH ＞ 7.45 碱中毒 pH ＜ 7.35 酸中毒 pH = 7.15 ＜ 7.35 酸中毒

Step 3 原发变化是什么？ 呼吸性、代谢性酸中毒同时存在 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.15 酸中毒 PCO2 = 49 mmHg pH 偏酸 HCO3 = 18 mmol/l pH 偏酸 呼吸性、代谢性酸中毒同时存在

阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 Step 5 - AG 阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na++UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 140 – 96 – 18 = 26 高AG代谢性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 6 - △AG A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = 26 – 12 = 14 HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3- △AG = 26 – 12 = 14 预计HCO3- = 14 + 18 = 32 代谢性碱中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 6 - △AG 碳酸氢盐间隙= △AG - △HCO3- = ( AG – 12 ) – ( 27 - HCO3- ) = Na – Cl – 39 正常值： -6 -- +6 大于6，提示代谢性碱中毒 小于-6，提示高氯性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 7 – 临床解释 诊断：呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 临床原因： 阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒 诊断：呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 临床原因： 肺炎导致呼酸，酗酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐可导致代谢性碱中毒

病例五 男性62岁，因呼吸困难收入ICU，公寓发现大量空瓶子及速尿，氯化钾、阿司匹林 胸片示： 肺水肿 酸碱数据是否一致？ pH PaCO2 PaO2 HCO3 Na K Cl BG mmHg mmol/l Mg/dl 7.42 16 106 10 128 2.8 108 胸片示： 肺水肿 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？

Step 1 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×16 / 10 = 38 酸碱数据基本符合 pH 7.0 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H+ 100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×16 / 10 = 38 酸碱数据基本符合

Step 2 是酸中毒还是碱中毒？ pH ＞ 7.45 碱中毒 pH ＜ 7.35 酸中毒 pH = 7.42 无法通过pH判断酸碱失衡

Step 3 PCO2 = 16 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 10 mmol/l pH 偏酸 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 Step 5 - AG 阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na++UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 140 – 108 – 10 = 22 高AG代谢性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = 22 – 12 = 10 预计HCO3- = 10 + 10 = 20 Step 6 - △AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3- △AG = 22 – 12 = 10 预计HCO3- = 10 + 10 = 20 可能伴有高氯性代谢性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 6 - △AG 碳酸氢盐间隙= △AG - △HCO3- = ( AG – 12 ) – ( 27 - HCO3- ) = Na – Cl – 39 正常值： -6 -- +6 大于6，提示代谢性碱中毒 小于-6，提示高氯性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 7 – 临床解释 诊断：呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 高氯性代谢性酸中毒？ 临床原因： 阿司匹林中毒 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 尿毒症 阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒 诊断：呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 高氯性代谢性酸中毒？ 临床原因： 阿司匹林中毒

病例六 女性26岁，擦洗摩托车后出现不可解释的酸中毒、谵妄入院。 pH PaCO2 PaO2 HCO3 Na K Cl BG mmHg mmol/l Mg/dl 7.24 28 92 12 139 1.7 115 Bun 7mmol/l ，Cr 1.3，尿常规：pH 6.5，尿比重1.020，无细胞和管型 酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？

Step 1 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×28 / 12 = 56 酸碱数据基本符合 pH 7.0 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H+ 100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 [ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×28 / 12 = 56 酸碱数据基本符合

Step 2 是酸中毒还是碱中毒？ pH ＞ 7.45 碱中毒 pH ＜ 7.35 酸中毒 pH = 7.24 ＜ 7.35 酸中毒

Step 3 原发变化是什么？ 原发变化是代谢性酸中毒 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.24 酸中毒 PCO2 = 28 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 12 mmol/l pH 偏酸 原发变化是代谢性酸中毒

Step 4 代偿情况如何？ HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 酸碱失衡类型 预计代偿公式 急性呼吸性酸中毒 代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l 慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 急性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5

Step 4 代偿情况如何？ PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 酸碱失衡类型 预计代偿公式 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2 = 1.5 × 12 + 8 ± 2 = 26 ± 2 患者paco2 为 28mmHg ，在预计代偿范围，所以，患者不存在呼吸性碱中毒

阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 Step 5 - AG 阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na++UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 139 – 115 – 12 = 12 正常AG代谢性酸中毒 AG HCO3 Na Cl

Step 7 – 临床解释 诊断：代谢性酸中毒 临床原因： 甲苯导致的酸中毒或肾小管性酸中毒。 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒 诊断：代谢性酸中毒 临床原因： 甲苯导致的酸中毒或肾小管性酸中毒。

血气知识网站 www.bloodgas.org www.deep-picture.com RADIOMETER 全球网站 www.radiometer.com 中文网站 www.radiometer.cn 76

Thank You ! 77