《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》2010更新 蚌埠医学院第一附属医院 赵守松

背 景 2007年《中华传染病杂志》发布了《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》 (简称《专家建议》)，得到了临床医师的欢迎和认可，对指导干扰素的临床合理应用起到了积极的作用 2010年1月更新的《专家建议》经大范围的专家研讨会审议和修改，最终根据多数专家意见形成2010年更新版

2007年版《专家建议》 2010年更新版《专家建议》 一、对干扰素作用的基本认识 二、个体化治疗问题 三、治疗对象的选择 四、治疗时机的把握 五、基本剂量和疗程及个体化调整 六、治疗过程中的监测、随访和处理 七、疗效预测及指标和时间节点 八、主要不良反应及认识、预防和处理 一、对干扰素作用的基本认识 二、干扰素应用中的个体化治疗问题 三、治疗对象选择 四、治疗时机把握 五、基本剂量和疗程及个体化调整 六、治疗过程中的监测、随访和处理 七、疗效预测指标及时间节点 八、HBeAg和HBsAg定量或半定量检测及疗效预测和疗程调整问题 九、根据治疗应答指导治疗(RGT)及联合治疗问题 十、主要不良反应及认识、预防和处理

一、对干扰素作用的基本认识 对于有抗病毒治疗指征的慢性乙型肝炎患者应当首先考虑追求更高的治疗目标 优先推荐选择持续应答率较高的干扰素治疗，对有条件的患者可优先推荐选择聚乙二醇干扰素

二、干扰素应用中的个体化治疗问题 在使用干扰素治疗时应当实施个体化治疗方案 根据患者对药物的耐受情况、起效与否或起效时间等，在《指南》基本治疗方案基础上适当调整监测和随访时间、用药剂量、疗程，必要时可根据患者早期应答考虑是否改变治疗方案

三、治疗对象选择 在有抗病毒指征的患者中 相对年轻的患者（包括青少年患者） 希望近年内生育的患者 期望短期完成治疗的患者 初次接受抗病毒治疗的患者 机体免疫反应较强的患者（如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎症程度较重）等

四、治疗时机把握 关于ALT 1-2×ULN或ALT>10×ULN患者考虑干扰素治疗时，建议： ⑴对于反复出现轻度ALT水平升高（1-2×ULN）或ALT正常的患者，如果患者年龄较大（40岁以上）、有慢性乙型肝炎或肝癌家族史、HBeAg阴性（HBVDNA阳性）、B型超声或CT检查提示肝脏有慢性病变，建议肝活检。对G2或以上患者，建议实施抗病毒治疗(包括干扰素)

四、治疗时机把握 ⑵对于ALT水平明显升高（>10×ULN）应当实施抗病毒治疗。如考虑使用干扰素则应先密切观察病情变化，同时适当给予护肝等对症和支持治疗。一旦ALT水平开始下降，或已下降至1/10正常值上限以下，不伴有明显胆红素升高则可启动干扰素治疗。可根据患者具体情况按正规剂量或先从小剂量开始 ⑶对于ALT水平明显升高（>10×ULN）的患者考虑干扰素治疗时，应当由具有丰富干扰素临床应用经验的专家实施或指导下实施。治疗过程中应当密切观察病情变化，必要时可考虑调整治疗方案 ⑵对于ALT水平明显升高（>10×ULN）应当实施抗病毒治疗。如考虑使用干扰素则应先密切观察病情变化，同时适当给予护肝等对症和支持治疗。一旦ALT水平开始下降，或已下降至1/10正常值上限以下，不伴有明显胆红素升高则可启动干扰素治疗。可根据患者具体情况按正规剂量或先从小剂量开始 ⑶对于ALT水平明显升高（>10×ULN）的患者考虑干扰素治疗时，应当由具有丰富干扰素临床应用经验的专家实施或指导下实施。治疗过程中应当密切观察病情变化，必要时可考虑调整治疗方案。

五、基本剂量和疗程及个体化调整 治疗后患者外周血白细胞总数≤1.5×109/L、或中性粒细胞计数≤0.75×109/L、或血小板计数≤50×109/L，应当下调剂量至135μg继续治疗，并加强监测； 如外周血白细胞总数≤1.0×109/L、或中性粒细胞计数≤0.5×109/L、或血小板计数≤2.5×109/L，应当暂停使用1次，1周后复查。 如指标回升后可恢复常规剂量治疗或从小剂量开始治疗。对于中性粒细胞或血小板计数下降明显患者可试用重组粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF)，或重组血小板生成因子等对症治疗

五、基本剂量和疗程及个体化调整 (2)对于治疗达到我国《指南》完全应答标准的患者，至少维持巩固治疗6个月，必要时可适当延长疗程； 对于部分应答患者即使已满1年基本疗程仍应当继续治 疗，直至达到完全应答，并至少维持巩固治疗6个月。

五、基本剂量和疗程及个体化调整 (3)对于治疗3个月尚未出现治疗应答的患者可以在继续治疗的情况下加强随访观察。 如果治疗6个月仍未出现治疗应答，应当加强与患者的沟通，根据患者意愿和配合程度来决定下一步治疗。 对于HBV DNA或HBeAg定量有一定程度下降，且配合良好的患者，可以继续观察治疗1~3个月，再根据患者应答情况决定是继续治疗还是改变治疗方案

六、治疗过程中的监测、随访和处理 治疗前作重要指标的基线水平测定，包括HBV DNA定量、HBeAg/HBsAg定量或半定量、ALT/AST、TBiL/DBiL、血常规等，应当进行肝脏超声或CT检查，检测空腹血糖、甲状腺功能或甲状腺自身抗体（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb）等指标 开始治疗后每周监测1次血常规，并根据变化适当处理（见建议10中不良反应的认识和处理）。指标稳定或改善后可逐渐延长检测间隔时间，直至每月监测1次

六、治疗过程中的监测、随访和处理 (3)治疗开始后的前3个月，应每月1次监测ALT和HBV DNA，明显下降后或复常后可延长监测间隔时间，直至每3个月1次。HBeAg阳性患者应同时监测HBeAg/抗-HBe的定量或半定量变化，必要时还可检测HBsAg/抗-HBs的定量变化 (4)对于达到治疗终点后结束治疗的患者，应当密切随访，起初每月1次，3个月后逐渐延长随访间隔时间。维持应答和病情稳定的患者可每3~6个月随访1次

七、疗效预测指标及时间节点 在对聚乙二醇干扰素治疗患者作疗效预测时，建议： (1)不应根据聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎的疗效预测规律来进行慢性乙型肝炎的疗效预测，也不宜根据核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的疗效预测规律来预测聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效 (2)在预测或判断聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎患者是否发生持续应答时，观察时间不宜过短，应当在6个月甚至更长治疗时间后 (3)可根据治疗过程中患者HBeAg或HBsAg定量或半定量检测的动态变化，结合HBV DNA变化，进行综合判断

八、HBeAg和HBsAg定量或半定量检测及疗效预测和疗程调整问题 如HBeAg效价下降至≤10 PEIU/mL，继续治疗至48周。对其中经48周治疗仍未发生HBeAg血清转换，但HBeAg效价仍稳定下降的患者可继续延长治疗至72周； 如24周时患者HBeAg效价下降至10~100 PEIU/mL，可继续延长治疗至72周； 如24周时患者HBeAg效价≥100 PEIU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷贝/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。

治疗24周HBeAg定量预测72周HBeAg血清学转换 所有患者 (n=263) 52% (n=137) 21% (n=54) 27% (n=72) 72周时HBeAg血清转换 24周时HBeAg (PEIU/ml) (71/137) 20% (11/54) >100 < 10 10-100 4% (3/72) NPV=96% Fried et al, Hepatology 2008.

八、HBeAg和HBsAg定量检测及疗效预测和 疗程调整问题 如HBsAg定量下降至≤1500 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周仍未发生HBeAg血清转换的患者继续延长治疗至72周； 如治疗24周时患者HBsAg定量下降至1500~20 000 IU/mL，可继续延长治疗至72周； 如治疗24周时患者HBsAg定量≥20 000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷贝/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。

治疗24周HBsAg水平 与治疗后6个月对PEG-IFN的应答相关 第24周，51%的HBsAg ≦1500 IU/mL的患者 达到治疗后6个月HBeAg血清转换 51% 32% 19% 10 20 30 40 50 60 ≦1500 1500–20,000 ≥20,000 HBsAg (IU/mL) HBeAg血清转换 （%患者） 其中20%达到 HBsAg清除 Lau et al. Hepatology 2009 . 18

八、HBeAg和HBsAg定量检测及疗效预测和 疗程调整问题 如HBsAg定量下降＞1 log10 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周HBsAg定量仍＞10 IU/mL、但HBsAg定量仍持续稳定下降的患者可继续延长治疗至72周； 如治疗24周患者HBsAg效价下降＜1 log10 IU/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。

九、根据治疗应答指导治疗(RGT)及 联合治疗问题 ⑴HBeAg阳性患者经聚乙二醇干扰素治疗24周时，如HBeAg效价≥100 PEIU/mL或HBsAg定量≥20 000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷贝/mL，建议联合核苷（酸）类似物治疗

九、根据治疗应答指导治疗(RGT)及 联合治疗问题 ⑵HBeAg阴性患者经聚乙二醇干扰素治疗24周时，如HBsAg定量下降≤1 log10 IU/mLl，建议联合核苷（酸）类似物治疗

九、根据治疗应答指导治疗(RGT)及 联合治疗问题 (3)经联合治疗24周后，根据患者HBeAg或HBsAg水平的动态变化，决定是继续联合治疗，还是改用某一种单药继续治疗 如果HBV DNA下降至检测水平以下，且HBeAg出现血清转换或HBsAg定量接近消失，则可以考虑停用核苷（酸）类似物继续聚乙二醇干扰素治疗至72周； 如果HBV DNA下降至检测水平以下，但HBeAg或HBsAg水平下降不明显，则可考虑停用聚乙二醇干扰素继续核苷（酸）类似物长期治疗

十、主要不良反应及认识、预防和处理 关于干扰素的主要不良反应的认识和处理： (1)应密切监测外周血象变化，对明显异常患者按建议5. ⑴中的方法处理 (2)要高度关注干扰素治疗期间患者可能出现的精神异常。对于出现轻度抑郁患者，可适当对症处理；对症状明显患者应会同精神科医生共同诊治；对严重精神异常患者应及时中断干扰素治疗

十、主要不良反应及认识、预防和处理 (3)应定期监测甲状腺功能或甲状腺自身抗体等相关指标（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb）及与甲状腺疾病相关症状。 对于TSH正常和甲状腺自身抗体阴性患者应每3个月监测1次，直至干扰素治疗结束； 对于TSH正常和甲状腺自身抗体阳性患者应每2个月监测1次，直至干扰素治疗结束； 对于TSH异常患者应查明原因，及时处理。

十、主要不良反应及认识、预防和处理 (3)应定期监测甲状腺功能或甲状腺自身抗体等相关指标（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb）及与甲状腺疾病相关症状。 一般来说，对于甲状腺功能减退患者可在甲状腺素治疗同时继续干扰素治疗，对于Grave病轻症患者可在抗甲状腺素治疗同时继续干扰素治疗，但均应密切监测。 治疗中出现的严重甲状腺疾病患者应会同相关专科医生共同诊治，必要时可停止干扰素治疗。

谢谢！