经皮内固定和DLIF治疗脊柱退行性病变 Degenervative scoliosis 中国人民解放军总医院骨科医院 张西峰

发病率 随着人类平均寿命的提高，脊柱退行性侧弯等疾病也呈现增高的趋势。对老人家的生活质量及家庭影响都非常大。

退行性侧弯的概念 主要是由于非对称性的脊椎小关节及椎间盘退行性改变，年龄老化、骨质疏松及压缩性骨折造成的脊柱形态功能学方面的异常。冠状面上角度≧10 Herkowitz HN, Kurz LT: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 73:802–808, 2001.

DNS 与 AIS 不同之处 畸形？美观？疼痛？麻木？无力？ 更为僵硬的畸形 患者合并多种疾病 代偿能力差 骨质疏松 更多的内植物相关并发症

治疗方法的不同 短节段？ 长节段？ 矫形？ 减压？ 固定？ 融合？

治疗过程中的体会 冠状位的畸形？ 前路松解的意义？ 后路融合的意义？ 矢状位的代偿？

代 偿 失代偿 3个生理弯不正常 力线仍然通过通过腰5骶1间盘 骨盆、髋关节出现屈髋、屈膝。 生理弯不正常，力线不能通过股骨头；但可不通过外固定站立 7

重要参数 PI=PT+SS High PI, spondylithesis 三值均大, Low PI, disc sury after,三值均小 PI 恒定,PT 增大,SS 减小 PI=53度

严重退行性脊柱侧弯的治疗 方法之一：长节段固定 Roy-Camille R.Current trends in surgery of the spine.Int Orthop. 1989;13(2):81-7. Review.

各种脊柱经皮内固定器械 各种长针,AO系统（实芯） 枢法模sextant （空芯）双节段 强生viper （空芯） 史塞克mentis （空芯） UPASS-II （空芯）

X/DLIF 2006年，Ozgur首先报道了XLIF/DLIF技术 这项技术来源于腔镜下经腹膜后下腰椎融合术 设计思想：直接进入椎间隙；间接椎管减压；扩大椎间孔。 Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, Taylor WR.Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion.Spine J. 2006 Jul-Aug;6(4):435-43. Bergey DL,Villavicencio AT,Goldstein T,ea tl.Endoscopic lateral transpsoasapproach to the lumber spine Spine,2004,29(15):1681-8.

侧方椎间盘摘除融合术 DLIF direct lateral interbody fusion XLIF extreme lateral interbody fusion OLIF oblique lumbar interbody fusion ALIF mini-anterior lumbar interbody fusion Axil-LIF axil lumbar interbody fusion

向国外的医生学习

间接减压的理念 大号CAGE提高间隙的高度达到冠状面和矢状面矫形，扩大椎管容积、神经根孔面积 完全不进入椎管避免了直接减压导致的并发症 适应症：没有严重骨性狭窄的椎管狭窄；动力性和退变性侧凸立线不佳导致的椎管狭窄、退行性脊柱侧弯 禁忌症：严重骨质疏松、发育性、骨性椎管狭窄

DLIF手术的价值 小切口手术下的传统手术 保留了前、后纵韧带和小关节 置入物跨越了整个椎体环，为椎体提供了最大的支撑，恢复了纤维环的高度，为椎管进行了间接减压 为椎间融合、固定、入路提供了解决方案 较短的手术时间和住院时间 安全、实时的神经监测 软组织、肌肉损伤小 失血少

？ DLIF手术的指证 胸腰段到腰5骶1间隙和椎体 DDD合并不稳 椎间盘突出复发 退行性脊柱滑脱≤2度 退行性脊柱侧弯 脊柱假关节 脊椎炎（非活动期） 椎板解除术后不稳 TDR返修 临椎疾病 椎体切除术 ？

退行性脊柱侧凸的微创治疗 定义：侧凸角度10度以上，既往无脊柱侧凸病史，发生于骨骼成熟后的脊柱侧凸畸形。常发生于胸腰段和胸段。常见于50岁以上，很少在40岁之前。

手术指征 非手术治疗无效的腰背部疼痛 顽固性神经根疼痛和神经功能障碍 继发于冠状面和矢状面的肌肉劳损 进展性侧凸，进展>10度/年，顶椎旋转、椎体侧方移位>3mm；>50度的胸椎侧凸，>40的腰椎侧凸或短节段锐性侧凸 继发于其他脊柱侧凸的肺功能障碍及严重的脊柱畸形

手术指征 非手术治疗无效的腰背部疼痛 顽固性神经根疼痛和神经功能障碍 继发于冠状面和矢状面的肌肉劳损 进展性侧凸，进展>10度/年，顶椎旋转、椎体侧方移位>3mm；>50度的胸椎侧凸，>40的腰椎侧凸或短节段锐性侧凸 继发于其他脊柱侧凸的肺功能障碍及严重的脊柱畸形

手术方法 内窥镜手术 后路有限减压 后路广泛减压 短节段内固定融合 后路减压长节段减压+固定矫形融合 DLIF+/-后路经皮固定

Silva-Lenke DNS分级 症状 非手术治疗 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级 根性症状 轻微 + 背痛 +/- 前方骨赘 - 滑脱 冠状位 腰椎后凸 矢状面失衡

Silva-Lenke成人脊柱侧弯分级 长节段的固定，有利于矫正脊柱的矢状位失衡、分散应力，防止固定失效，对治疗成人脊柱侧弯更为有利。但是，长节段固定治疗，势必增加手术的创伤、增长手术时间、更多的手术失血等。

前路手术过程

前路经皮融合-DLIF

后路手术过程

治疗退行性脊柱侧弯病例 术前 女，58岁，腰背部疼痛，直腿抬高阴性

术中失血量 150毫升血+50毫升生理盐水=200毫升引流液

经皮内固定手术透视时间 透视90次，合计60秒。使用2米铅屏风，医生避免了铅衣的沉重负担和X光线下的暴露

治疗结果 短期复查，1.5年电话随访生活自理

1年10月随访

患者资料 患者68岁，女性。主因：腰痛并左侧腿痛就诊。长期腰部不适严重影响生活质量。行走距离10米左右。 诊断：退行性脊柱侧弯、骨质疏松 骨密度测量：

影像学方面的问题 术前检查完备 34° 35°

Silva-Lenke DNS分级 症状 非手术治疗 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级 根性症状 轻微 + 背痛 +/- 前方骨赘 - 滑脱 冠状位 腰椎后凸 矢状面失衡

治疗的方法 支具治疗？ 短节段融合？ 长节段融合？ T10-L5？ 开放手术-短节段TLIF、PLIF？ 微创手术？ 直接椎管减压？间接椎管减压？ 多间隙：3？4？5？更多？

第一次侧卧手术的资料 目的：凹侧入路三个间隙的融合 体位 麻醉 神经监护 过程：开刀2小时左右融合了3个间隙出血50毫升 体会：导航下融合术挺快，一次扫描完成整个术式。 骨质疏松髂后上棘无法固定定位针，定位针太短，定位针需要限深。解决方法髂骨棘可以固定定位针

术前准备

入路

处理椎间隙

侧方手术的资料

导航方法

术中出血

侧方手术的资料

第二次俯卧位的资料 目的：经皮置入T10-L5椎弓根螺钉 过程：第一次扫描导航置入10个导丝，公司预备导丝不够 导航发生了漂移，CT扫描发现10个导丝6个位置需要调整 调整是在C臂X光机下完成的 第二次扫描导航变换固定针的位置到先前的长尾椎弓根钉上。导航引导置入9个导丝，4个位置不好。再次使用C臂X光机引导完成手术。 出血：500毫升手术时间8小时

后方经皮固定

手术后的资料 34° 48°

讨 论 骨质疏松的问题 是否需要进行后外侧植骨融合？ 是否会发生断钉断棒？ 是否会发生PJK的问题？ 端椎-端椎内固定的方法？ 长节段固定？

术前准备 病情评估-是否合适外科治疗、微创外科治疗 一般情况是否合适-全身情况、费用承担 设备-导航设备、神经监护、麻醉评估

如何保证成功 术前准备充分 术中能够随机应变 充沛的心理、体力能力 术后围手术观察、护理能力

经验 退行性脊柱侧弯的微创治疗要从小做起，单间隙、双间隙、三间隙 熟练使用CT导航、C臂X关机 熟练应对可能出现的各种情况

信心 退行性脊柱侧弯前方手术不太困难 困难的是后方的手术过程 C臂X光机是较好的解决方法或者机器人？ 对于有症状患者可以做该手术 手术的费用比较高30-40万

讨 论 微创手术治疗的优势 创伤小、康复快、容易被病人接受 微创手术治疗的局限性 学习曲线长、设备投入高

微创脊柱外科技术 内窥镜下技术 椎间盘镜技术（MED） 经皮内固定技术（导航技术） 小开窗技术（椎板间孔，半椎板技术） 小切口DLIF,TLIF,ALIF技术

微创手术的意义 对病人-疗效、康复、美容的集合 对术者-智慧、体力、耐力的集合

谢 谢