中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 慢性乙型肝炎的诊断 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会

Blumberg的发现

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乙型肝炎病毒病原学与诊断 乙型肝炎病毒电镜图

乙型肝炎病毒病原学与诊断 乙型肝炎病毒颗粒“解剖”结构示意图 大中小S蛋白 核衣壳 DNA聚合酶 DNA 外膜

乙型肝炎病毒病原学与诊断 乙型肝炎病毒基因组结构示意图

乙型肝炎病毒病原学与诊断 乙型肝炎病毒基因组结构示意图

乙型肝炎病毒病原学与诊断 乙型肝炎病毒基因复制过程示意图

乙型肝炎病毒病原学与诊断 HBV结构成分及其在病原学诊断中的意义 病毒蛋白 病毒核酸 结构蛋白：表面抗原、核心抗原、e抗原？ 非结构蛋白：DNA聚合酶、X蛋白 病毒核酸 松弛环状DNA（rcDNA） 共价闭合环状DNA（cccDNA）  mRNA

乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，目前HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。

诊断依据 一、临床诊断 二、实验诊断 （一）生化学检查 （二）HBV血清学检查 （三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断

诊断依据 一、临床诊断 二、实验诊断 （一）生化学检查 （二）HBV血清学检查 （三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断

一、临床诊断 （一） 慢性乙型肝炎 （二） 乙型肝炎肝硬化 （三） 携带者 （四） 隐匿性慢性乙型肝炎

一、临床诊断 （一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎

（一）慢性乙型肝炎 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎； 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

HBeAg阳性慢性乙型肝炎的诊断 血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性 血清HBV DNA阳性 血清ALT持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应

HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断 血清HBsAg、HBeAg阴性，抗-HBe阳性 或阴性 血清HBV DNA阳性 血清ALT持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应

根据生化学试验、临床和其他辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。判断依据参考2000年《病毒性肝炎防治方案》。 慢性乙型肝炎的病变程度判断 根据生化学试验、临床和其他辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。判断依据参考2000年《病毒性肝炎防治方案》。

慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议 ·慢性乙型肝炎，HBeAg阳性，轻、中或重度 ·慢性乙型肝炎，HBeAg阴性，轻、中或重度

HBeAg阴性慢性乙型肝炎形成机制 前-C区的突变 BCP区的突变

要特别重视HBeAg阴性慢性乙型肝炎 因为： 1.HBeAg阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者的相对比例逐年增加； 4.核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例较高。???

HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐 渐上升，将成为我国慢性乙型肝炎防 治的主要挑战。 1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 2003 3. Hadziyannis. Hepatology 2001

HBeAg阴性乙型肝炎的临床预后较差 一项意大利的研究发现，HBeAg阴性乙型 肝炎随访6年，1/3的患者发生肝硬化 1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 2003 3. Hadziyannis. Hepatology 2001

一、临床诊断 （一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎

乙型肝炎肝硬化诊断条件 1.组织病理学诊断： 2.影像学诊断：能够确诊硬化 3.纤维化或硬化的生化诊断指标？ 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果， 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成， 两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。 2.影像学诊断：能够确诊硬化 3.纤维化或硬化的生化诊断指标？

代偿期肝硬化诊断 代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。

失代偿期肝硬化诊断 失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) <60%。

乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议 乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期

一、临床诊断 （一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎

慢性HBV携带者的诊断条件 慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。 对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。

非活动性HBsAg携带者诊断条件 非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限(PCR法)，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。

隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件 隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 有疑义？

诊断依据 一、临床诊断 二、实验诊断 （一）生化学检查 （二）HBV血清学检查 （三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断

二、实验诊断 （一）生化学检查 （二）HBV血清学检查 （三）HBV DNA、基因型和变异检查

ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，但是： 生物化学诊断 ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，但是： 敏感度有限：带来的相关问题 代表肝细胞损害，水平高低不能 代表肝储备能力 关于“胆酶分离”现象

生物化学诊断 血清胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，升高水平和速度是判断预后的重要指标之一。

生物化学诊断 凝血酶原时间（PT）及PTA：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。

胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。已经不太使用。 生物化学诊断 胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。已经不太使用。

血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。 生物化学诊断 血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。 对白蛋白／球蛋白比值的认识和对旨在降低球蛋白的治疗的评价

生物化学诊断 甲胎蛋白（AFP）：明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。

HBV血清学检测 HBV血清学标志及其意义 —————————————————————————— 项目 意义 项目 意义 HBsAg 表示HBV感染，S基因变异的后果？ 抗-HBs 表示对HBV有免疫力，发生S基因变异后？ HBeAg 可作为HBV复制和传染性高的指标 抗-HBe 表示HBV复制水平低 (但有前C区突变者例外) 抗-HBc 感染过HBV，无论是否被清除，均为阳性 抗-HBc IgM 提示HBV复制、近期感染 目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA） 或化学发光法等检测。 为了解有无HBV与丁型肝炎病毒（HDV）同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。

有恢复期的急性HBV感染 滴度 总抗-HBc 抗-HBs HBsAg IgM 型抗-HBc 暴露后的周数 HBeAg 抗-HBe 4 8 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 暴露后的周数 30

进展为HBV慢性感染 滴度 暴露后的周数 急性期 (6 月) 慢性期 (年) HBeAg 抗-HBe HBsAg 总抗-HBc IgM型抗-HBc 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 年 暴露后的周数 31

HBV DNA检测 HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。目前还认为HBV DNA的存在及其水平是导致肝癌的独立危险因素，故有判断预后的和指导抗病毒治疗的意义。

HBV DNA 定量分析技术的敏感度 检测方法 标本体积 敏感度 (拷贝/ml) Amplicor HBV 检测试验 (罗氏) 200 µl 2.0 ×102 杂交捕获 (迪吉恩 ) 1 ml 5.0 ×103 30 µl 1.4 ×105 液相杂交 (雅培) 100 µl 4.5 ×105 分支链DNA (拜耳) 10 µl 7.0 ×105

HBV基因分型检测 常用方法： 1.基因型特异性引物PCR法； 2.限制性片段长度多态性分析法（RFLP）； 3.线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）； 4.PCR微量板核酸杂交酶联免疫法； 5.基因序列测定法等。 但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 （SFDA） 正式 批准的HBV基因分型试剂盒。

HBV耐药突变株检测方法： 关于耐药： HBV 耐药突变株检测 1.HBV聚合酶区基因序列分析法； 2.限制性片段长度多态性分析法(RFLP)； 3.荧光实时PCR法； 4.线性探针反向杂交法等。 关于耐药： 1. 概念：基因型耐药、表型耐药、临床耐药 2. 意义：新的核甘类似物的“基因型耐药”的提法？

PBMC中是否存在cccDNA争论颇多 清除细胞核内cccDNA是理想化目标 今后研制药物应该针对清除cccDNA 关于HBV cccDNA检测技术及意义 迫切需要解决方法学的问题 血清中很难检测到cccDNA PBMC中是否存在cccDNA争论颇多 清除细胞核内cccDNA是理想化目标 今后研制药物应该针对清除cccDNA

诊断依据 一、临床诊断 二、实验诊断 （一）生化学检查 （二）HBV血清学检查 （三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断

乙型肝炎肝硬化的影像学诊断 影像学诊断：可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。 补充： 对肝硬化有诊断作用 可作为个人资料存档

诊断依据 一、临床诊断 二、实验诊断 （一）生化学检查 （二）HBV血清学检查 （三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断

肝脏病理组织学检查的意义 1. 评价需要治疗的迫切程度； 2. 评价肝病进展的情况； 3. 排除合并的肝脏疾病； 4. 预测抗病毒治疗的应答； 5. 发现可能进展为肝细胞癌的高危病人。

慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断 慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又称碎屑样坏死（piecemeal necrosis）。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。

慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断 免疫组织化学法检测可显示：肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV。

炎症及纤维化程度半定量计分系统 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级（G）、纤维化程度的分期（S），可参照 2001年《病毒性肝炎防治方案》。目前国际上常用Knodell HAI 评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效。

三种主要的肝脏活检评分系统 评分系统 分期的最大分值 分级的最大分值 HAI（Knodell） METAVIR 修订的HAI （Ishak） 4 6 18 3 HAI – 组织学活动性指数 Knodell et al Hepatology 1981;1:431-35 Bedossa et al Hepatology 1996;24:289-93 Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9

修订的HAI(Ishak)炎症坏死评分 汇管区周围或间隔周围界面肝炎（碎屑样坏死=界面肝炎） 融合性坏死 局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症 汇管区炎症 Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9

修订的HAI (Ishak) 纤维化评分 结构变化 分值 无纤维化 某些区域有纤维化扩展，有或无短的纤维隔 1 某些区域有纤维化扩展，有或无短的纤维隔 1 多数汇管区纤维扩展，有或无短的纤维隔 2 多数汇管区（P-P ）桥样纤维化扩展 3 汇管区明显的桥样纤维化扩展[汇管区至汇管区(p-p ) 及汇管区至小叶中央(p-c )] 4 明显的桥样纤维化（P-P 和/或P-C ），偶见小结节（不完全性肝硬化） 5 可能或肯定的肝硬化 6 Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9

慢性乙型肝炎诊断目的归纳 1. 明确诊断； 2. 判断病情； 3. 预测预后； 4. 观察疗效； 5. 指导治疗； 6. 研发新药。

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