食用受污染奶粉 婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案 解读 武汉市儿童医院 肾内科 栾江威 2008.9.16
临床表现 （一）不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐； （二）肉眼或镜下血尿；镜下血尿标准：新鲜尿液离心＞3个/HPF, ＞50个/HPF,多为肉眼血尿。应排除感染、特发性高钙尿等其他疾病所致血尿。
临床表现 （三）急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿； （四）尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；排尿不畅 （五）可有高血压、水肿、肾区叩击痛。
诊断要点 （一）有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。 （二）上述临床表现中的一项或多项。 （三）实验室检查：尿常规（肉眼或镜下血尿）、血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐（一般正常）、尿红细胞形态（非肾小球源性血尿）、甲状旁腺激素测定（一般正常）。
诊断要点 （四）影像学检查：首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影（无尿或肾衰时禁忌），有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。
诊断要点 一般性特点：双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。
诊断要点 结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。
鉴别诊断 （一）血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。 （二）结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。 （三）急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。
治疗 （一）立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。多饮水 （二）内科保守治疗：补液、碱化尿液，促进结石的排出；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超（尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。
治疗 （三）合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素，如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗阻。
肾衰治疗注意事项 严格控制水分入量，量出为入。每日液量＝前一天尿量+不显性失水+异常丢失-内生水。不显性失水按婴儿20ml/kg.d，幼儿15ml/kg.d，儿童10ml/kg.d，内生水按100ml/m2.d,补充不显性失水不用含钠液，异常丢失可用1/4—1/2张液体。
肾衰治疗注意事项 保证基础代谢热卡限制蛋白质入量 热卡30—50cal/kg.d为宜。供给葡萄糖3-5g/kg.d可减少机体自身蛋白质分解和酮体产生。
肾衰治疗注意事项 高血钾的处理 当血钾＞6.5mmol/L为危险界限，应积极处理。 ⑴5%碳酸氢钠每次2ml/kg,，15分钟可重复一次，持续时间短30—90分钟。 ⑵10%葡萄糖酸钙5-10 ml静点，每日2-3次，可持续1-2小时。 ⑶高渗葡萄糖和胰岛素 每3-4克葡萄糖配1个单位胰岛素，每次用1.5g/kg糖可暂时降低血钾1-2mmol/L,可持续12小时。上述治疗无效需透析。
肾衰治疗注意事项 低钠血症处理 应区分是稀释性或缺钠性。当血钠＜120mmol/L时可适当补充3%氯化钠，1.2ml/kg可提高1mmol/L，可先给3-6ml/kg，可提高2.5-5.0mmol/L.或按公式计算出总量后，先给1/3量。3%氯化钠（ml）＝130-血钠浓度（mmol/L）×0.6×kg/0.5 代谢性酸中毒 轻症多不需要治疗，当血HCO- ＜12mmol/L时应给与5%碳酸氢钠。1 ml /kg，可提高1 mmol /L。
肾衰治疗注意事项 高血压、心力衰竭及肺水肿 多与血容量过大、水血症有关，治疗应严格限制水分入量，限盐及利尿。速尿2-3mg/kg,高血压脑病、肺水肿者可将硝普钠10-20mg加入5%葡萄糖100ml内，根据血压调节滴数1-8ｕg/kg.min使血压稳定在一定水平。
治疗 （四）外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。
随诊 患儿经治疗，结石梗阻解除，一般情况好转，肾功能恢复正常，排尿通畅可出院。出院后随访内容： 尿常规；泌尿系B超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影检查。
谢谢