生化PBL 心肌梗死
具体案例: 患者,男,41岁，身高168.5cm，体重74.2kg，午餐后因严重“胸闷不适” 首次就诊，主诉午前已感到胸部不适，餐后即回家休息。患者吸烟20支/天 约20年，吸1支烟使他更感不适,休息后未能好转。 体检后建议给病人做胸部X线照片和心电图检查。心电图显示不正常， 病人立即住院。住院第二天早晨抽血作血清酶分析。 实验室报告结果如下：血清乳酸脱氢酶（LDH）、AST 、肌酸激酶(CK) 活性均增高;ALT活性正常；血清胆固醇7.1mmol/L。 对病人采取保守疗法，医嘱注意休息、饮食、运动和戒烟。
生化问题: 1.琥珀酸脱氢酶是三羧酸循环中的一个重要的酶，为什么心肌 梗死患者血清琥珀酸脱氢酶活性不升高？＊ 2.心肌局部缺血如何影响受累组织中三羧酸循环的运转？ 3.用适当的方法测量缺氧的线粒体，表明NADH/NAD+比值增高。 这如何影响三羧酸循环？ 4.心肌缺氧对于组织中ATP的生成有何影响？对于GTP的生成也 有影响吗？＊
病例讨论 一、诊断过程:患者的病史、症状、体征和血清酶谱为依据 二、推测病因,试作出诊断结果 三、还原病理过程 四、生化问题的讨论和分析
诊断过程: 一、病史 患者,男,41岁，身高168.5cm，体重74.2kg，午餐后因严 体重偏高 中年男性 患者,男,41岁，身高168.5cm，体重74.2kg，午餐后因严 重“胸闷不适”首次就诊，主诉午前已感到胸部不适，餐后即回 家休息。患者吸烟20支/天约20年，吸1支烟使他更感不适,休 息后未能好转。 心肌局部缺血引起? 尼古丁收缩血管
诊断过程: 二、辅助检查 给病人做胸部X线照片和心电图检查。心电图显示不正常， 病人立即住院。住院第二天早晨抽血作血清酶分析。 心脏问题 给病人做胸部X线照片和心电图检查。心电图显示不正常， 病人立即住院。住院第二天早晨抽血作血清酶分析。 实验室报告结果如下：血清乳酸脱氢酶（LDH）、AST 、肌 酸激酶(CK)活性均增高;ALT活性正常；血清胆固醇7.1mmol/L。 发病超过12小时 这些指标与心肌缺血有关 增高
心肌梗死时血清酶的变化 同工酶检测:LDH1和CK-MB增高 AST/ALT↑ 血清酶类 最早增高 最大浓度 回复至正常 增高的倍数 血清酶类 最早增高 最大浓度 回复至正常 增高的倍数 （小时） （小时） （天） 肌酸激酶(CK) 3-6 24-36 3 7 AST 6-8 24-48 4-6 5 LDH 10-12 48-72 11 3 ALT 通常正常，除非有其它并发症 同工酶检测:LDH1和CK-MB增高 AST/ALT↑
诊断结果: 根据以上的证据,表明该患者的病因为心肌局部缺血引起的局部心肌梗死。
还原病理过程: 中年男性,肥胖,血清胆固醇高,长期重度吸烟史 冠状动脉一分支狭窄甚至闭塞 由这一冠状动脉分支供血的心肌组织缺氧 心肌局部缺血、梗死 严重”胸闷不适”
生化问题的讨论与分析: 1.琥珀酸脱氢酶是三羧酸循环中的一个重要的酶，为什么心肌 梗死患者血清琥珀酸脱氢酶活性不升高？＊ 2.心肌局部缺血如何影响受累组织中三羧酸循环的运转？ 3.用适当的方法测量缺氧的线粒体，表明NADH/NAD+比值增高。 这如何影响三羧酸循环？ 4.心肌缺氧对于组织中ATP的生成有何影响？对于GTP的生成也 有影响吗？＊
生化问题的讨论与分析: 心肌局部缺血的生化后果: ⑴血流量↓，组织呈缺氧状态。 相关知识 心肌局部缺血的生化后果: ⑴血流量↓，组织呈缺氧状态。 ⑵受累组织得不到氧气的适当供应，血流量又↓，必然依靠无氧代谢途径， 导致乳酸堆积，发生严重的局部性酸中毒。 ⑶这种情况下,缺氧的心肌组织的有氧氧化障碍,三羧酸循环的酶活性降低, 从而影响三羧酸循环的运转。 ⑷组织缺氧也会干扰呼吸链的正常工作，而呼吸链是把三羧酸循环产生的 NADH氧化为NAD+。因此，在线粒体内NADH/NAD+↑。所以三羧酸循环的运 转取决于NADH的再氧化。
生化问题的讨论与分析: 心肌局部缺血对细胞呼吸的影响: ⑴供氧不足的细胞进行无氧呼吸,短时间内ATP和磷酸肌酸含量↓↓。 相关知识 心肌局部缺血对细胞呼吸的影响: ⑴供氧不足的细胞进行无氧呼吸,短时间内ATP和磷酸肌酸含量↓↓。 ⑵受累组织细胞内线粒体出现膨胀,丧失其组织结构。 ⑶实验性心肌梗死时,正常心肌细胞内的琥珀酸脱氢酶在数小时内↓↓ 。 细胞色素氧化酶的含量迅速↓ ,细胞内三羧酸循环各中间代谢物的浓 度↓↓ ,难以维持正常的代谢途径,组织死亡。
生化问题的讨论与分析: 心肌局部缺血时血清酶改变的意义: 心肌局部缺血导致局部心肌细胞损伤,心肌细胞浆及其线粒体内的酶释 相关知识 心肌局部缺血时血清酶改变的意义: 心肌局部缺血导致局部心肌细胞损伤,心肌细胞浆及其线粒体内的酶释 出，具有较大的诊断意义。尤其是线粒体内的酶在血清出现，可用以支持 损伤确实是梗死。这些酶之中首要者是AST、ALT、LDH以及CK等。测定酶的 总活性，尤其是测定CK和LDH的特殊同工酶，成为诊断的重要线索。
根据上述相关知识的分析,下列问题也有了明确的答案。 1.琥珀酸脱氢酶是三羧酸循环中的一个重要的酶，为什么心肌 梗死患者血清琥珀酸脱氢酶活性不升高？＊ 2.心肌局部缺血如何影响受累组织中三羧酸循环的运转？ 3.用适当的方法测量缺氧的线粒体，表明NADH/NAD+比值增高。 这如何影响三羧酸循环？ 4.心肌缺氧对于组织中ATP的生成有何影响？对于GTP的生成也 有影响吗？＊
谢谢!