如何为心血管科患者制定心理处方 —心脏科就诊患者心理处方专家共识解读 张虹 山西省人民医院

共识制定过程 专业学术机构组织实施 2012年开始筹备，历时1年 专家团队倾力写作 反复讨论修改 丁荣晶、耿庆山、郭兰、刘遂心、毛家亮、胜利、杨菊贤 反复讨论修改

共识目录 我国心血管病患者精神心理问题现状 如何识别精神心理问题 心血管病合并精神心理问题患者的临床处理 支持性心理帮助 药物治疗 放松训练与生物反馈技术 特殊疾病的处理：谵妄、惊恐发作 分工、转诊以及与精神科合作 心内科医生门诊处理心理问题患者时应注意的问题及可以采用的流程 双心培训模式

躯体与神经密不可分 心血管疾病相关症状 焦虑/抑郁障碍相关症状 睡眠障碍 过度担心 悲观厌世 晕厥 血压高 心动过速 胸闷、胸痛 气急、气短 呼吸困难、头晕、头痛 然而，就诊于心内科的抑郁焦虑等心理障碍却很难被诊断出来，主要是心血管疾病与抑郁焦虑存在共有症状。心血管疾病常见症状有：晕厥、血压高、心动过速，胸闷、胸痛、心悸、气短、呼吸困难。而在焦虑/抑郁障碍患者中除了头痛、头晕、睡眠障碍、过度担心、悲观厌世等症状外，还有胸闷、胸痛、心悸、气短呼吸困难也是焦虑/抑郁障碍常见的症状。 4

我国心血管科患者焦虑抑郁患病率 2005年北京心血管内科门诊患者调查显示， 2004年Wang等发现住院冠心病患者 焦虑发生率为42.5% 抑郁发生率为7.1% 2004年Wang等发现住院冠心病患者 抑郁症状达46.6% 重症抑郁为13.4% 焦虑症状达54% 共病达38%

心内科门诊患者精神障碍患病率 刘梅颜，胡大一.中华内科杂志，2008，47（4）

精神应激是心血管疾病重要危险因素之一 ---血脂异常 ---腹型肥胖 ---吸烟 ---缺乏运动 ---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果 ---血脂异常 ---腹型肥胖 ---吸烟 ---缺乏运动 ---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果 ---高血压 ---精神应激 坚持少量饮酒（保护因素） Interheart Study

心血管医生关注精神心理问题的6个理由 精神心理应激 心血管病患病率高 增加心血管事件，影响生存质量 心血管疾病本身特点 表现为心脏病症状 16%-50%之间 心血管疾病本身特点 精神心理应激 产生不良行为习惯，治疗依从性差 多数不符合焦虑症、抑郁症诊断 表现为心脏病症状 3/4胸痛心悸，84%漏诊

制定共识的目的 促进临床研究和处理与心血管疾病相关的精神、社会因素及行为问题的医学 对心血管疾病来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏病症状的精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预 关注改善患者的生活质量和治疗效果

心血管科就诊患者精神障碍的识别

生理-心理-社会问诊模式=双心医学模式 更全面获取病史资料的途径 生物学病史 社会心理因素 开始交谈 询问病史 体格检查 确认、解释和计划 结束交谈 体格检查 生物学病史 社会心理因素 更全面获取病史资料的途径

有如下情况患者考虑有精神障碍 因躯体化症状反复就诊：心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕 有心脏病症状，客观检查正常，但感觉自己有不治之症，精神压力大 治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作 存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头 存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧

简单筛查问题 睡眠如何？是否因此白天精力减退 情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降 是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？ 回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑

精神障碍筛查问卷 自评量表： 医务人员使用 患者健康问卷9项（PHQ9）和广泛焦虑问卷（GAD7） 综合医院焦虑抑郁量表（HADS) 躯体化症状自评量表 医务人员使用 意识模糊评定法(CAM):用于谵妄患者 汉密尔顿焦虑抑郁评价量表

心血管科患者精神障碍的处理

心血管疾病合并精神障碍的常见原因 器质性心脏病合并精神心理问题 患病后异常心理反应 对疾病不了解，出现过度紧张或回避 冠心病，心肌梗死，高血压，心房颤动，功能性早搏 病情严重导致谵妄、惊恐发作：心衰，心梗，恶性心律失常 对治疗方法和结果不了解，发生恐惧担心 PCI术后，起搏器植入术后，ICD植入术后 单纯的精神心理问题常因躯体症状，首先到心内科就诊 最常见：惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急 精神心理问题合并心血管疾病，症状混淆 由于心理打击引发的心血管疾病---高血压，应激性心肌病

心脏康复综合心理干预治疗 非药物治疗 药物治疗

常用的非药物治疗方法 ——支持性心理帮助 加强治疗指导，给予患者鼓励 定期随访，提高治疗依从性 调动家庭支持系统，提高家属的信心、耐心和技巧 一般患病反应的处理：健康教育 良好的医患沟通能力 听清楚： 了解患者的症状和治疗过程、对疾病的认识、有无负性生活事件、患者的担心和困惑，心脏症状外的其他躯体表现 说明白： 明确的信息：患者的症状是什么，不是什么 争取患者配合：治疗效果欠佳的原因，换个治疗思路 选择乐观表达方式：根据患者的担心解释病情，不说最坏预期 加强治疗指导，给予患者鼓励 定期随访，提高治疗依从性 调动家庭支持系统，提高家属的信心、耐心和技巧 行为治疗 ： 运动疗法：运动处方，有效降低焦虑抑郁 放松训练：腹式呼吸，肌肉放松训练、冥想、生物反馈治疗

改善心血管科患者躯体症状的药物 ——改善心血管病患者症状和生活质量，治愈部分患者 有临床证据，证明安全有效 选择性5-HT再摄取抑制剂 (SSRIs) ： 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰 复合制剂：氟哌噻吨/美利曲辛片 目前心内科使用的安全性不确定 5-HT和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂；去甲肾上腺素和特异性5-HT受体拮抗剂;多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 中药价值

SSRIs类抗抑郁剂的特点 氟西汀/帕罗西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普兰 特点:使用方便，安全有效，起效慢（2周） 使用剂量：从半片开始饭后服用，一般剂量1片/日 不良反应：头痛、胃肠道反应、性功能障碍 注意事项： 抗心律失常药，如奎尼丁应减少剂量； 降糖药、华法林、洋地黄等合用应慎重；

氟哌噻吨/美利曲辛的特点 特点：使用方便，安全有效，起效快（3-5天） 适用于轻中度焦虑抑郁 ；神经衰弱；心因性抑郁焦虑 使用剂量：成人：每天2片，早晨及中午各一片；老年病人：早晨服1片即可。 注意事项：心肌梗死急性期，循环衰竭，束支传导阻滞。急性酒精、巴比妥类药物及鸦片中毒。

辅助治疗——抗焦虑药物 苯二氮卓类 短效：罗拉（从半片日二次开始）、奥沙西泮、咪达唑仑 长效：安定、艾司唑仑、氯硝安定（从1/4片开始） 注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、体位性低血压，重症患者注意呼吸抑制 作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独使用控制慢性焦虑 中老年人出现病理性成瘾少见 避免突然停药

药物使用注意事项 治疗目标要确切，如针对明显焦虑症状或抑郁症状； 全面考虑患者的症状谱特点 剂量逐步递增，采用最低有效量。 （如是否伴有失眠）、年龄、躯体疾病状况、有无合并症、药物的耐受性等，尽量做到个体化用药； 剂量逐步递增，采用最低有效量。 与患者有效的沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性。 新型抗抑郁药物一般治疗在2周左右开始起效，如足量治疗6-8周无效，应重新评估病情（咨询精神科），考虑换用作用机制不同的药物。 治疗持续时间一般在3个月以上，具体疗程目前缺乏研究证据，需根据具体病情决定后续康复措施和药物治疗角色

下列情况需将患者转诊至精神科就诊 筛查量表评分提示为重度焦虑、抑郁的患者； 明确除外心脏病，经过心理认知治疗，不接受精神障碍诊断和治疗的患者； 需要出具疾病学诊断证明者； 抗抑郁药物治疗无效或疗效不佳者； 严重的自杀企图或既往有自杀未遂病史者； 有幻觉、妄想等精神病性症状。

心血管病患者相关精神障碍治疗注意事项 首先详细了解病史，细致体格检查，必要的实验室，避免误诊。 精神障碍是心血管病的危险因素，不是主要治疗目标。 给予抑郁状态、焦虑状态的诊断，便于对患者及时进行治疗。如患者需要疾病学的诊断，建议转诊精神科。 可给予心脏神经症、植物神经功能失调或其他患者可以接受的解释，而重在保证临床处理能够进行。 个体化治疗，考虑药物的相互作用

特殊疾病治疗 谵妄状态 惊恐发作

惊恐发作（Panic Disorder） 是临床心血管科和急诊科最常见的导致患者反复就诊的心理障碍 多表现为急性心脏病发作症状 伴强烈的恐惧、濒死感 做各种检查和治疗，往往得到阴性的结果

高误诊疾病 误诊率达100% 占就诊人数的5%左右 误诊疾病包括： 冠心病 脑血管病 急性高血压 美尼尔氏病 颈性眩晕 等

就诊率高 至少就诊2次以上 平均就诊次数7-8次，最高达20次 找过不同的医生1-10人 至少住院1次以上，最高达3次/年，住院时间达3个月 反复检查：心电图、心肌酶、超声心动图、脑CT、脑核磁、冠脉CT、冠脉造影、核素心肌显像等检查至少一次，多达3次 确诊时间平均2.8年（1-10年不等）

惊恐发作的临床表现 日常活动中无诱因突然出现 精神症状：强烈的恐惧 没有明显外在威胁 反应过度 濒死感 感到大难临头

自主神经症状 心血管系统： 心悸、心慌 胸痛或胸闷 呼吸系统： 呼吸困难 窒息感 皮肤： 出汗 忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷

自主神经症状 消化系统： 恶心或腹部不适、排尿/便次数增多 类神经系统（过度换气）： 头晕、感到站立不稳或昏倒； 震颤或发抖； 手脚麻木或针刺感 继发回避行为 害怕再次发作，不敢单独出门，不愿到人多的场合 预期性焦虑

惊恐发作的诊断 突然发作，症状迅速达到高峰（≤10分钟），持续5～20分钟，很少超过1小时 强烈的恐惧、濒死体验，伴有自主神经功能紊乱和过度换气 发作可自然缓解，发作间期精神活动正常 量表评估不确切 每月发作3次以上称为惊恐障碍 每月发作3次以下称为惊恐发作

病因病理 遗传易感性 多种神经递质及受体功能异常有关 多巴胺能系统活性下降 去甲肾上腺素能系统活性增加 5-HT能系统活性下降 苯二氮卓类受体数量减少 下丘脑功能异常 可继发于精神因素和应激事件，有时无明确诱因

应对策略 掌握惊恐障碍的诊断和鉴别诊断（冠心病，高血压，颈性眩晕） 综合治疗 药物治疗联合心理治疗 个体化治疗 根据患者的年龄、既往治疗反应、耐受性等选择合适的药物治疗和心理治疗 长期维持治疗： 很少自然缓解，是一种慢性、易复发疾病 急性期治疗遵循足量、足疗程的原则，一般持续12周，控制症状 维持期治疗一般1年左右，根据患者的临床特点考虑逐渐减药，减药

使用双心临床思维模式，改善治疗效果 详细询问病史 做相关心血管病检查 进行躯体化症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估 已确诊心血管病的患者，首先调整心血管病药物治疗，控制心绞痛、心衰 如果精神症状存在已较长时间（1个月以上）或症状明显造成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗 治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效，是否需加药或换药

心血管科医生能做到的事情 对无法解释的心血管病患者症状的筛查 治疗精神心理应激导致的胸闷不适症状 过硬的专业知识 使用情绪筛查量表或专业问诊 轻度 缓解压力 健康教育 改善睡眠 帮助提高社会支持等 中度：转诊双心医生 重度：转诊精神科医生

谢谢！