甲状腺结节 中国实用外科杂志

甲状腺结节病因学与流行病再认识 中国医科大学附属第一医院内分泌科 甲状腺结节是一种临床常见病。研究表明， 甲状腺结节的发病率与病人年龄、性别、放射 线接触史和家庭史及其他相关因素有关。

1.性别 1）研究表明，当暴露于碘缺乏等危险因素时女性更易于发生甲状腺结节和甲状腺肿。 2）中国医科大学碘致甲状腺疾病研究组对不同碘摄入量地区甲状腺结节的发病率调查结果显示，在碘缺乏、碘超足量和碘过量三个地区女性的甲状腺单发结节和多发结节的发病率均高于男性。

2.年龄 1）大量研究表明，甲状腺结节的发病率随年龄增长而不断增加，其中单发结节的发病率在不同年龄组间差异无统计学意义，而多发结节的发病率随年龄增长不断增加。 2）甲状腺结节在儿童中的发病率虽然很低，约为1.0%--1.5%。但是需要注意的是，其发展为恶性的危险性是成人的4倍，在儿童中占继发肿瘤的首位。

3.遗传因素 1）研究显示，甲状腺结节和各类甲状腺癌的发生可能与某些癌基因、抑癌基因的突变、激活、抑制、缺失等有关。 2）已知多种候选基因参与了甲状腺结节尤其是甲状腺肿瘤的发病，如甲状腺激素受体、gap、ras、ret 等。

1）碘摄入量对甲状腺结节的发病率存在非常重要的影响。 4.碘摄入量 1）碘摄入量对甲状腺结节的发病率存在非常重要的影响。 2)中国医科大学碘致甲状腺疾病研究组对尿碘中位数103.1ug/L、374.8ug/L、614.6ug/L的三个不同碘摄入量地区的研究发现，随碘摄入量增加，三地区的甲状腺结节发病率无明显差异，但构成比有所不同，轻度碘 缺乏地区和适碘区多数为单发结节，而高碘地区多数为多发结节。 .

3）在前瞻性的研究中发现三个地区非毒性甲状腺结节的累积发病率分别为4.4%、7.0%和6.5% ，碘足量地区显著高于缺碘地区。 4）近年来研究显示随着普遍食盐碘化的普及，甲状腺癌的发病率逐渐增加。 但碘摄入量与甲状腺结节生长和癌变之间的关系还不甚清楚。

5.放射线接触史 1）电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素。 2）目前，诊断性的医疗照射特别是CT的使用使癌症的发病率发生小幅度但是明显的增加，乳头状甲状腺癌的发生也有所增加。

6.其他 1）自身免疫在甲状腺结节的发生中也有一定的作用。一项前瞻性研究，245例Graves病人中35%存在甲状腺结节，至少3.3%为恶性，其中大部分是微小癌，只有一例甲状腺结节可触及。 2）吸烟对于甲状腺结节的发生也存在一定的影响。

硫氰酸盐是氢化物的降解产物，可以竞争性地抑制碘的吸收和有机化，使机体内碘的浓度下降导致甲状腺结节的发病率升高。 3）饮酒也可以使甲状腺结节的 发病率增加。

甲状腺结节诊断方法合理选择及评价 （第三军医大学西南医院乳腺疾病中心） 甲状腺的炎症、增生、良、恶性肿瘤甚至先天性发育异常等多种疾病均可表现为甲状腺结节，其中良性甲状腺结节占大多数，结节性甲状腺肿约占80%-90%，而甲状腺癌约占5%-10%。

1.发现甲状腺结结时应重视的问题 1）在辅助诊断技术飞速发展的时代，认真收集和分析病史仍然是不可替代的。 2）仔细正确的手法检查仍然非常重要。 3）须注意的情况：①发现甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声带麻痹和同侧颈淋巴结肿大等提示可能为恶性。②临床可触及甲状腺结节，

但未能被超声检查等证实，严格意义上讲该类结节不能被诊断为甲状腺结节。③无明显症状、体征，而在影像学检查时偶然发现的甲状腺结节，常给临床带来困惑。不同单位有不同的处理意见。现有的指南提出直径〉1cm的结节需进一步检查和评估。直径≦1cm的结节，如超声发现癌疑征象、伴

有相关淋巴结肿大，既往有头颈部放射线接触史等也要进一步检查和处理;若无上述情况，则可暂不予外科处理，密切随访观察，如随访期间甲状腺结节进行性增大或出现恶性征象应进一步检查和处理。而长期观察无变化的微小甲状腺结节或囊性改变不需要进行外科干预。

2.血清学检查的重要性 1）血清学检查包括甲状腺相关激素、甲状腺球蛋白、甲状腺相关抗体等，可为病因判断提供更多依据。 2）甲状腺相关激素主要包括FT3、FT4、T3、T4、降钙素、TSH等。 3）血清降钙素有助于早期检测出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌。 4)血清甲状腺球蛋白水平升高可见于多种甲状腺疾病，可作为分化型甲状腺癌的肿瘤

标志物，监测其手术或同位素治疗后复发或转移，具有很高的敏感性和特异性。 5）血清TgAb和甲状腺过氧化物酶抗体等抗甲状腺抗体水平升高，是诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎等自身免疫性疾病的可靠证据。

3.合理选择影像学诊断方法 1）彩色超声/多普勒检查是最常用的甲状腺影像学检查方法。 2)当发现为实性结节、病灶形态不规则，边界欠清晰、病灶呈混合性回声、结节内有密集不规则微小钙化、结节周围有明显晕环、病灶血流丰富且以内部血流为主和伴

发 颈部淋巴结肿大等提示结节可能为恶性，须进一步检查。 3）CT和核磁共振检查可作为超声检查的补充。特别是需要了解胸骨后甲状腺肿及气道梗阻等并发症、甲状腺结节与周围组织、器官的关系、颈部淋巴结情况时，CT和核磁共振检查可提示有意义的信息。

4）临床上有部分病人 行PET/CT检查发现甲状腺结节，这部人的癌变率可高达33%，应给以高度重视。对于临床不能确定甲状腺结节的性质，而病人不接受穿刺和其他侵入性检查者，条件允许也考虑PET/CT检查。

1）常用的甲状腺核素检查有两类：甲状腺摄 I和甲状腺亲肿瘤的核素显像。 4.甲状腺核素检查的意义 1）常用的甲状腺核素检查有两类：甲状腺摄 I和甲状腺亲肿瘤的核素显像。 2）甲状腺亲肿瘤核素显像是指：若 I核素静态显像下 甲状腺病灶放射性分布为稀疏区或缺如区，可在24小时再次注射亲肿瘤显影剂 I ，病灶出现放射性填充现象，提示 131 131 123

病灶恶性可能性大。

5.重视细针穿刺细胞学检查 1）细针抽吸细胞学检查是诊断甲状腺 结节最准确、最经济的方法。 2）FNA的病理结果可分为良性病变， 不典型病变、滤泡样肿瘤、可疑恶性、 恶性、及无法诊断6类。 3）FNA结果为恶性者或疑似恶性者， 进行术前超声定位后，可直接进行手 术。

2）FNA结果为良性者，可定期随访。甲状腺良性结节在初次FNA后的6-18个月内应复查超声。如果在随访过程中发现结节增大应行再次穿刺活检，否则下次随访时间可延长。 3）对于FNA结果不能确定者，若疑为乳头状癌可直接手术，如疑为滤泡状肿瘤且TSH 不高，则进行核素扫描，如提示为功能性结节者定期随访，否则进行手术治疗。

甲状腺结节手术适应症、术式选择及评价 同济医学院附属协和医院 1.手术适应症 绝对适应症①出现压迫症状。压迫气管、食管、喉返神经、血管而出现呼吸困难、哽咽、声音嘶哑、颈静脉怒张等。②结节位于胸骨后。③FNA检查结节疑有恶变或疑为恶 Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252

性。 2）相对手术适应症①FNA检查的 特殊结果。提示为滤泡性或嗜酸性 细胞肿瘤，这种情况恶性可能性为 20%-30%，如果同时TSH水平升高 或正常或同位素扫描为冷结节，一 般要考虑手术治疗。②单纯超声检 查可疑恶性。③囊实性部分性质不 能确定，囊性结节合并囊内出血、

囊性结节反复穿刺抽液后复发等，一般 需要手术治疗④结节合并毒性甲状腺肿 。

手术方式选择 1）甲状腺部分切除术 主要适用于单个结节并确定性质是良 性的病人，且病人不希望手术影响到 甲状腺功能也可作为不确定性质的单 个结节，作为术中冰冻切片检查的活 检手术方式。

2）甲状腺大部分切除术 主要适用于双侧多发结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望甲状腺完全缺如；或手术医师施行双侧全切经验少，担心 手术并发症发生风险较高。 3）甲状腺叶切除 适用于单个良性甲状腺结节或性质不确定 的单个结节，病人不愿意接受更大范围的

手术；也可用于确定复发转移风险属于低危的微小甲状腺乳头状癌，且病人不原意接受双侧全切。 4）甲状腺近全切术 主要用于双侧多发结节，无论良恶性或性质 是否确定，或单个结节可疑恶性，且病人希望风险和并发症发生风险较小。 5）甲状腺全切除术

主要适用于双侧多发结节，不论其性质良恶性或是否确定，病人不愿意有复发和再次手术风险；或可疑为恶性的单个或多个结节，病人希望手术彻底，是欧美各种主要指南中甲状腺恶性结节推荐度和适用面最高的主流手术方式。

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