胸 部 局 解

基本内容 ◆ 胸壁和乳房 ◆ 膈 ◆ 胸腔、胸膜、胸膜腔 ◆ 肺 ◆ 纵隔

胸部 thorax 位于颈部和腹部之间。 上界为颈静脉切迹、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突的连线； 下界为剑突、两侧肋弓、第11、12肋前端至第12胸椎棘突的连线； 两侧上部以三角肌前、后缘上份和腋前、后襞下缘的连线与上肢分界。

胸部以胸廓为支架。 胸廓与附于其上的软 组织共同构成胸壁。 胸壁与膈围成胸腔。 因膈向上隆凸，故胸 壁下界比胸腔下界低; 腹腔上部脏器紧贴膈 下方，被胸壁下部覆 盖。 胸下部损伤时，除累 及胸腔外，还可能会 累及腹腔脏器(胸腹 贯通伤)

骨性标志 胸骨上切迹 胸骨角: 相当第2肋,肋 骨计数标志 胸骨体及剑突 肋弓

一、胸 壁 thoracic wall 皮肤 浅、深筋膜 胸上肢肌、腹肌 上部 胸廓、肋间组织 及胸内筋膜等

乳房breast 由乳腺、脂肪组织 和皮肤组成 ◆外形、位置和范围 青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第2～6肋高度，在浅筋膜浅、深二层之间

乳头 输乳管 乳晕 乳腺小叶 乳腺小叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列。 乳房手术时，应作放射状切口，以减少对输乳管和乳腺的损伤。

乳腺癌侵及此韧带时，皮肤表面出现“凹皮征”; 乳房悬韧带或 Cooper 韧带 乳腺癌侵及此韧带时，皮肤表面出现“凹皮征”; 因淋巴回流受阻而水 肿，使皮肤呈现“桔皮 样征”

乳房后隙 层与胸肌筋膜间有一间 隙。 病变部分即固定于胸前 壁而不易移动。 形成乳房后脓肿，切开 引流时，须在乳房下缘 作弧形切口。 乳房基底面的浅筋膜深 层与胸肌筋膜间有一间 隙。 乳腺癌如侵及此间隙， 病变部分即固定于胸前 壁而不易移动。 此间隙若感染化脓，则 形成乳房后脓肿，切开 引流时，须在乳房下缘 作弧形切口。

乳房血供: 乳房外侧份有较为粗大的胸外侧动脉分支以及第3～5肋间后动脉的穿支

乳房的淋巴 女性乳房的淋巴管十分丰富，互相吻合成网，可分浅、深二组。 浅组位于皮内和 皮下； 深组位于乳腺小 叶周围和输乳管 壁内，两组有广 泛吻合。

乳房各部的淋巴流向： ①乳房外侧和上部的淋巴：→ 胸大肌下缘的胸肌淋巴结→ 腋中央淋巴结→腋尖淋巴结 ②乳房内侧部的淋巴：胸骨旁 淋巴结、锁骨上淋巴结，或 在右侧直接注入右淋巴导管, 左侧直接注入胸导管。

乳房各部的淋巴流向： ③乳房下内侧部的淋巴：与 腹前壁上部及膈下的淋巴管 相吻合，与肝上面的淋巴管 相联系。 ④乳房深部的淋巴：穿胸大、 小肌直接注入尖淋巴结。 ⑤乳房浅淋巴网：两侧乳房可 借浅淋巴网相互交通。

多乳头畸形 多乳房

胸壁肌层

肋间隙: 肋间外肌 提肋助吸气 肋间内肌 降肋助呼气 肋骨切除术时，应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜，即沿肋下缘从前向后，沿肋上缘从后向前剥离

肋间隙: 肋间外肌 提肋助吸气 肋间内肌 降肋助呼气 肋骨切除术时，应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜，即沿肋下缘从前向后，沿肋上缘从后向前剥离

肋间最内肌 位于肋间内肌深 面，肌纤维方向与肋 间内肌相同，二肌间 有肋间血管神经通 过。 该肌薄弱不完整， 仅存在于肋间隙的中 1/3部，而前、后部 无此肌，故肋间血管 神经直接与其 内面 的胸内筋膜相贴。 当胸膜感染时，可刺激神经引起肋间神经痛。

肋间血管 和神经  1.肋间动脉 分肋间后动脉和肋间前支。第1和第2对肋间后动脉来自锁骨下动脉的肋颈干，第3-11肋间后动脉和肋下动脉由胸主动脉发出。肋间前支来源于胸廓内动脉和肌膈动脉。  

    肋间后动脉初行于肋胸膜与肋间内肌之间，横行向外，约在肋角处分出一较小的下支沿下位肋上缘前行;而本干即为上支在上位肋下缘前行于肋间内肌与肋间最内肌之间。  

2. 肋间后静脉与肋间动脉伴行，向后右侧汇入奇静脉，左侧汇入半奇静脉或副半奇静脉

3. 肋间神经 即胸神经的前支，下5对肋间神经及肋下神经则斜向下内，进入腹前外侧壁，分布于腹壁的肌、皮肤和腹膜壁层。 排列次序: ◆肋角内侧:位于肋 间隙的中间，其上 下排列次序不定 ◆肋角前方，自上而下:静脉、动脉、神经，并分别发出下支行 于下位肋的上缘。

◆肋间隙后部进行胸膜腔穿刺，进针部位应在下位 肋的上缘。 ◆肋间隙前部穿刺，为避免损伤其下支，进针部位 应在肋间隙的中间

椎动脉 肋颈干 第一肋 腋动脉 胸廓内动脉 锁骨下动脉 甲状颈干 甲状腺下动脉 颈总动脉 颈外动脉 颈内动脉 奇静脉 肋间后静脉 肋间后动脉 肋间神经 肋间外肌 肋间内肌 胸廓内动脉 胸主动脉 肋间外膜 肋骨 交感干神经节 肋间内膜

胸廓内动脉 (1)穿支：分布于胸前壁内侧 份。女性的第2～4穿支还分 布至乳房； (2)肋间前支：在上6肋间隙行向 外侧，与肋间后动脉吻合；(3)心包膈动脉：它与膈神经伴 行，分布于心包及膈。 (4)肌膈动脉为胸廓内动脉终支 之一，分支营养胸、腹前壁 及膈。 (5)腹壁上动脉为胸廓内动脉的 直接延续，下行进入腹直肌 鞘，营养腹直肌等，并与腹 壁下动脉吻合。

胸内筋膜 胸内筋膜是一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间肌内面。   胸内筋膜是一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间肌内面。 胸内筋膜向下覆于膈的上面，称膈胸膜筋膜，向上覆于胸膜顶上面，称胸膜上膜, 即Sibson膜。

二、 膈diaphragm 位置 位于胸腹之间。分部 膈的中央部为腱膜，称中心腱, 周围部为肌纤维。 位置 位于胸腹之间。分部 膈的中央部为腱膜，称中心腱, 周围部为肌纤维。 1. 胸骨部 起自胸骨剑突的后面，为一对小肌束。 2.肋部 宽大，起自下6对肋及肋软骨的内面。在肋部与胸骨部之间，有一个三角形区，仅有胸内筋膜及腹内筋膜覆盖而无肌纤维，称胸肋三角，有腹壁上血管通过。 3. 腰部

腰肋三角起自外侧弓状韧带的肌纤维与起自末肋的肌纤维之间，有一无肌纤维的三角区，仅由胸内筋膜和腹内筋膜封闭 胸肋三角与腰肋三角皆为膈的薄弱区，在病理情况下，腹腔内脏可经此突入胸腔，形成膈疝。

主动脉裂孔 有主动脉和胸导管通过。 食管裂孔 有食管和迷走神经前、后干通过。此外，在腰部中间份纤维处有内 脏大、小神经、腰交感干和腰升静脉等穿过。 腔静脉孔 位于中心腱。有下腔静脉及右膈神经的腹腔支(膈腹支)经过。

膈的血管 膈的血液供应主要来自膈上、膈下动脉、心包膈动脉与肌膈动脉。 其伴行静脉分别汇入上、下腔静脉。 膈的淋巴 主要回流至膈上、膈下淋巴结

膈的神经 颈丛的膈神经 (C 3~5)支配。

膈的神经 右膈神经穿中心腱，左膈神经穿肌部。

膈的神经 ◆来自颈丛的膈神经(C 3~5)支配。混合性 ◆右膈神经穿中心腱，左膈神经穿肌部。 ◆膈神经在膈上方分支至膈的各部，除运动纤维 外，还含感觉纤维分布于膈中央部上方和下方的 胸膜及腹膜, ◆右膈神经还分布至肝和胆囊。 ◆膈的外周部的上面和下面的胸膜和腹膜则接受下6 对胸神经的支配。 ◆损伤后腹式呼吸减弱或消失; ◆胆道、胃底病变刺激产生呃逆(hiccup); ◆副膈神经44.8%,左侧多见 

膈的功能 主要呼吸肌，收缩时助吸气；膈肌松弛时，助呼气。 膈与腹肌同时收缩，可使腹压增高，协助排便、呕吐及分娩等活动。

三、胸腔及其内容 胸腔thoracic cavity是由胸壁和膈围成的空腔，内衬以胸内筋膜。 胸膜pleura 是一簿层浆膜分为 脏胸膜visceral pleura紧贴于肺的表面并伸入肺叶间裂内。 壁胸膜parietal pleura 衬于胸壁内面、膈上面和纵隔侧面。

壁胸膜 分部 1.肋胸膜 贴于胸壁内面。 2.膈胸膜 覆盖于膈上面。 3.纵隔胸膜 肺根下方延伸形成双层的 肺韧带 4.胸膜顶 壁胸膜 分部 1.肋胸膜 贴于胸壁内面。 2.膈胸膜 覆盖于膈上面。 3.纵隔胸膜 肺根下方延伸形成双层的 肺韧带 4.胸膜顶 随肺尖突向颈根部，因无 胸廓保护，在颈部胸膜顶 的表面有一层特别增厚由 胸内筋膜延续而来的筋膜 覆盖。

胸膜的配布 脏、壁层两层之间的间隙称胸膜腔。 壁胸膜的分部 胸膜顶 肋胸膜 膈胸膜 纵膈胸膜 胸膜顶 心包腔 膈胸膜 肋胸膜 脏胸膜 纵隔胸膜 胸膜腔 肋膈隐窝 纵隔胸膜

胸膜腔 脏、壁胸膜在肺根处互相移行，共同围成左、右各一的密封腔隙。 ◆腔内含少量浆液 ◆无脏器 ◆腔内为负压。 ◆胸膜隐窝 1.肋膈隐窝 直立时胸 膜腔的最低处 2.肋纵隔隐窝 左侧与 左肺心切迹相对处更 为明显

胸腺三角 (三)胸膜的体表投影 1.胸膜前界 起自胸膜顶，向内下方斜行至胸骨角平面，两侧彼此接近,平第4肋软骨处又彼此分开,达第6肋软骨中点处移行为胸膜返折线下界。 心包三角

(三)胸膜的体表投影 由于两侧胸膜前界在第2～4肋软骨平面之间相互靠拢，而向上、向下彼此分开，因而在胸骨后面形成两个无胸膜的三角形区域。 上方的为倒置三角形，称胸腺三角(疏松结缔组织及胸腺)； 下方的内有心包，故称心包三角 (亦称心包裸区)。 心包穿刺:左剑肋角较安全 胸腺三角 心包三角

◆胸膜下界 锁骨中线:第8肋 腋中线:第10肋 肩胛中点线:第11肋 第12胸椎棘突。 右侧胸膜下界往往略低于左侧。 ◆胸膜顶及肺尖投影

胸膜的血管、淋巴 1.血管 脏胸膜血供来源于支气管动脉和肺动脉的 分支，壁胸膜则来自于肋间后动脉、胸廓内动 脉和心包膈动脉的分支。 2.淋巴 脏胸膜的淋巴注入支气管肺淋巴结，胸膜 各部的淋巴血流到附近的淋巴结分别注入肋间 淋巴结、膈淋巴结、纵隔前后淋巴结、胸前旁 淋巴结和脏淋巴结。

胸膜的神经 壁胸膜由脊神经支配。肋间神经分布于肋胸膜和膈胸膜的周围部分，膈神经分布于胸膜顶、纵隔胸膜和膈胸膜中央部。对机械刺激敏感,痛阈低,定位准确,胸膜炎时可引起胸腹或颈肩痛(牵涉性痛 ) 。 脏胸膜由肺丛的内脏感觉神经支配。

肺 位置 形态 肺内支气管 和肺段

肺门 肺根由支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉以及神经、淋巴结、淋巴管等组成。 （ 肺门 肺根由支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉以及神经、淋巴结、淋巴管等组成。 由前向后: V、A、支 自上而下： 左: A、支、V 右: 支、A、V 肺尖 上叶 肋面 斜裂 心切迹 下叶 水平裂 中叶 肺底 （ 肺尖 肺门 肺动脉 前缘 主支气管 水平裂 斜裂 肺静脉 心切迹 肺底 后缘 下缘 右 左

第二肺门 各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶处

毗 邻 右肺根:前方:上腔静脉，心包、右心 房、右膈神经和心包膈血管 后方:奇静脉和右迷走神经 左肺根前方:左膈神经和心包膈血管 毗 邻 颈总动脉 迷走神经 喉返神经 左肺动脉 膈神经 心包膈动脉 左肺静脉 心包 食管 纵隔后淋巴结 膈 肋间神经 锁骨下动脉 胸导管 交感干 支气管支 食管支 半奇静脉 臂丛 右迷走神经 交通支 右主支气管 肋间后动脉 奇静脉 内脏大神经 颈内静脉 锁骨下静脉 上腔静脉 右肺动脉 支气管肺（门） 淋巴结 右肺静脉 肋间后动脉 左主支气管 交感干神经节 主动脉胸部 内脏大神经 右肺根:前方:上腔静脉，心包、右心 房、右膈神经和心包膈血管 后方:奇静脉和右迷走神经 上方:奇静脉弓跨过 下方:肺韧带。 左肺根前方:左膈神经和心包膈血管 后方:胸主动脉和左迷走神经 上方:主动脉弓跨过 下方:肺韧带。

肺 段 ◆支气管肺段由肺段 支气管的分支与所属 的肺组织构成。 ◆呈锥形 ,尖朝向肺门 ◆段间有 V通行 ,为肺 段切除的标志 主支气管 肺叶支气管 肺段支气管 肺 段 ◆支气管肺段由肺段 支气管的分支与所属 的肺组织构成。 ◆呈锥形 ,尖朝向肺门 ◆段间有 V通行 ,为肺 段切除的标志 ◆左肺8~10个; 右肺10个

尖段 后段 前段

肺的血管 功能血管:组成肺循环的肺动、静脉，起气体交换作用 营养血管:属于体循环的支气管动、静脉、供给肺的营养物质

肺的淋巴管 ◆肺淋巴管很丰富 ◆分浅、深二组 ◆注入肺门淋巴 结。

肺的神经 迷走神经和交感神经的分支在肺 根前、后组成肺丛，肺丛的分支随 支气管及肺血管入肺。 内脏运动纤维支配气管、血管的 平滑肌和腺体。 迷走神经(副交感)兴奋，使支气 管平滑肌收缩，血管扩张和腺体分 泌；

肺的神经 交感神经兴奋则相反，即使支气管扩张，血管收缩，抑制腺体分泌。 故当支气管痉挛(哮喘发作时，可用拟交感神经药物(如肾上腺素类)解除痉挛。 肺的传入神经纤维分布于肺泡、支气管粘膜和脏胸膜，随迷走神经传向脑干，构成呼吸反射弧的传入部分。