甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移及转移区域相关因素分析 An Analysis of Factors Predicting Cervical Lymph Node Metastasis and Distribution in Papillary Thyroid Carcinoma 主讲人：黄丽平

转移的淋巴结？ 病人一 病人二 病人一，PTC术后3年 病人二，右侧甲状腺下部见一低回声结节，大小约0.65cm×1.0cm×0.64cm，界欠清,边缘不规则，内见强回声斑点,并见少量血流信号 病人一 病人二

病人一（淋巴结）：PTC转移 病人二（淋巴结）：未见PTC转移 你猜对了吗？

超声检查对颈部淋巴结转移的诊断准确率有限，故还需结合一些与淋巴结转移相关的甲状腺癌结节的超声征象加以判断

一. 颈部淋巴结转移相关因素 以下哪些是相关因素？？？ 患者性别、年龄 PTC结节背景、数量、位置、最大径、边缘、钙化情况、与甲状腺被膜的关系、血流模式

笔者对我院2012.11~2013.10 388例PTC进行单因素及多因素统计分析，结果如下：

1. 性别 本组男女比例1:3.46 发病女性高于男性 本组男女转移率分别为72.4%、 54.2%→→转移率男性高于女性 2. 最大径 PTC结节最大径D≤1.0cm、1.0cm＜D＜3.0cm及D≥3.0cm淋巴结的转移率分别为40.2%（70/104）、70.7%（133/188）、88.5%（23/26） →→ 结节越大，转移危险性越大

3. 边缘 当癌结节没有包膜或突破包膜，向周围组织浸润生长时，表现为边缘不规则，故PTC结节边缘不规则或许与其侵袭性生长有关

4. 与甲状腺被膜关系 5. 背景 被膜周围有丰富的淋巴组织，PTC结节与被膜关系越紧密，越易发生转移 （1）.合并结节性甲状腺肿 （2）.合并桥本 （3）.回声均匀

（1）为什么合并结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）淋巴结转移率较高 笔者以为：结节性甲状腺肿合并甲状腺癌,常呈弥漫性或相互融合的多发结节样改变,多发结节中的癌结节易漏诊，延误治疗，延长了疾病的时间

漏诊理由： 部分甲状腺癌病变早期图像不典型,表现为形态规则,边缘较清晰,有包膜,对邻近腺体无明显浸润，超声易将其与伴发的结节性甲状腺肿混淆 部分甲状腺癌声像图以囊性为主的囊实混合性表现,囊内有乳头状突起或多房分隔，超声易将其与结节性甲状腺肿囊性变棍淆 伴发隐匿性癌，病变微小,一般直径<0.5cm,未引起操作者高度重视而造成误诊或漏诊

（2）合并桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT） 部分学者认为合并HT 的PTC预后较好 理由：部分 PTC 细胞来源于表达特殊抗原的正常滤泡上皮细胞，因此甲状腺抗体会识别这些癌细胞和转移的淋巴结，并以破坏滤泡上皮细胞的方式破坏癌细胞，从而延缓恶性肿瘤引发机体损害的进展速度

部分学者认为合并HT对PTC的进展无明显作用， 如：Del Rio等 的研究发现合并HT与PTC的侵犯特征（血管侵犯、包膜浸润、淋巴结转移、腺内播散）无关 本研究的分析结果与该观点相同

二、颈部淋巴结转移区域的相关因素 （一）颈部淋巴结分区 目前广泛采用AJCC的Ⅶ区分法

本研究中，采用AJCC的Ⅶ分法，将Ⅵ区定义为中央区，将Ⅱ～Ⅴ区定义为颈侧区，中央区+颈侧区定义为甲状腺周围区

（二）PTC颈部淋巴结转移区域相关因素 患者性别、年龄 PTC结节背景、数量、位置、最大径、边缘、钙化情况、与甲状腺被膜的关系、血流模式

笔者单因素分析结果

在颈部淋巴结转移组中，多发PTC结节淋巴结甲状腺周围区转移率为30.5%（29/95），高于单发21.4%（28/131） 1. 数量 在颈部淋巴结转移组中，多发PTC结节淋巴结甲状腺周围区转移率为30.5%（29/95），高于单发21.4%（28/131） 2. 大小 最大径≥3.0cm者淋巴结甲状腺周围区转移率高于最大径≤1.0cm者；而与1.0cm<最大径<3.0cm者无明显差异 3. 与被膜关系 当PTC结节侵犯被膜致被膜不连续时，其甲状腺周围区淋巴结转移率明显高于未接触及接触被膜者。

4. 位置 笔者对2012.11~2013.10入选的388例PTC患者淋巴结转移分布情况的统计 部位 例数 未转移 中央区 甲状腺周围区 颈侧区 峡部 28 9 16 3 上部 74 31 4 17 5 中部 173 77 76 下部 92 42 44 6 多部位 21 10 2

目前有多篇研究报道上部PTC结节较易发生颈侧区淋巴结转移，但其病理学机制尚不明确。 Jason等认为甲状腺的淋巴网沿着静脉回流方向引流，而甲状腺上部的淋巴网沿着上静脉方向可引流至颈侧区。 亦有学者认为前哨淋巴结的分布与PTC结节的位置有关，但病例数较少

总结 超声报告中关于疑似MT的结节，应详细描述其超声征象，尤其是与被膜的关系！！ 对于男性、合并NG、癌结节最大径>1cm，边缘不规则及与甲状腺被膜关系密切的患者，中央区淋巴结转移可能性大，超声检查时应关注中央区淋巴结（峡部周围、腺体下方、后方） 上述患者中，若癌结节多发，位于甲状腺上部，最大径>3cm，甲状腺被膜不连续，甲状腺周围去淋巴结转移可能性大，超声检查颈部淋巴结时扫查范围要广，可疑的淋巴结要详细描述位置

附： 2013年11月，欧洲放射肿瘤学协会官方杂志在线发表了新的颈部淋巴结分区标准。 新的淋巴结分区标准包括头颈部所有的浅表和深部淋巴结，并进行了合理的调整。如增加了下颈（如锁骨上淋巴结）、头皮（如耳后、枕淋巴结）和面部（如颊部、腮腺淋巴结区域）淋巴结区

病例讨论

病例一 林某某，女，32岁，CC00144854 超声描述：右侧甲状腺无明显增大,内见一低回声结节, 大小约1.6cm×1.1cm, 周边见声晕，可见丰富血流信号。左侧甲状腺大小正常, 实质回声均匀。双侧颈部未见明显肿大的淋巴结回声。双侧颈内静脉未见明显异常。

病理结果：(右+峡部)甲状腺腺瘤。滤泡上皮生长活跃

病例二 李某某，男，49岁，CC00157066 超声描述：双侧甲状腺增大,分别约7.0cm×2.5cm×2.0cm(左), 6.1cm×2.1cm×2.1cm(右), 双侧腺体回声不均，各见数个低回声结节, 大者分别约1.4cm×1.4cm(左侧中部)，1.0cm×0.5cm(右侧中下部),界清,可见少量血流信号，左侧腺体中部近背侧见一低回声不均结节, 大小约2.0cm×0.9cm×1.6cm，界不清，内见数个点状、斑片状强回声,可见少量血流信号,右侧腺体中上部及中部各见一低回声结节,大小分别约1.0cm×0.6cm,0.6cm×0.6cm,界不清,内见强回声斑及少量血流信号。双侧颈部未见明显肿大的淋巴结回声。双侧颈内静脉未见明显异常。

左侧 右侧

病理结果： 左侧甲状腺呈结节性甲状腺肿伴多发性腺瘤样增生结节形成，个别结节伴纤维化及胆固醇结晶、巨细胞反应，且细胞生长活跃，呈不典型腺瘤样改变 右侧甲状腺乳头状癌,浸润周围甲状腺组织,累及甲状腺被膜,周围甲状腺呈结节性甲状腺肿伴多发性腺瘤性增生结节形成;

病例三 童某某，女，54岁，CC00313286 超声描述：左侧甲状腺大小约4.1cm×1.9cm×1.6cm, 中部见一低回声团块, 大小约2.1cm×1.1cm, 界欠清, 内见粗大点状强回声, 未见明显血流信号，腺体内另见数个低回声结节，大者位于中下部，约0.6cm×0.5cm，界清，未见明显血流信号。右侧甲状腺大小约5.2cm×1.9cm×1.8cm, 中部气管旁见一低回声结节，大小约0.4cm（纵径）×0.3cm（横径），界欠清, 未见明显血流信号，近峡部见一低回声结节，大小约1.3cm×0.7cm，界欠清，内似见点状强回声，未见明显血流信号，腺体内另见数个低回声结节，大者位于下部，约1.7cm×1.2cm，界清，血流信号丰富。右侧颈部见数个淋巴结，大者位于Ⅲ区，大小约2.2cm×0.5cm，界清，可见少量血流信号；左侧颈部见数个淋巴结，大者约1.4cm×0.3cm, 界清。左侧锁骨上见一淋巴结，大小约0.6cm×0.3cm, 界清。右侧锁骨上未见明显肿大的淋巴结回声。

左侧甲状腺中部见一低回声团块, 大小约2.1cm×1.1cm, 界欠清, 内见粗大点状强回声, 未见明显血流信号

右侧腺体下部见一低回声结节，约1. 7cm×1. 2cm，界清，血流信号丰富，近峡部见一低回声结节，大小约1. 3cm×0 右侧腺体下部见一低回声结节，约1.7cm×1.2cm，界清，血流信号丰富，近峡部见一低回声结节，大小约1.3cm×0.7cm，界欠清，内似见点状强回声，未见明显血流信号

右侧颈部见数个淋巴结，大者位于Ⅲ区，大小约2.2cm×0.5cm，界清，可见少量血流信号

病理 左侧甲状腺：结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生，部分纤维化及钙化 右侧下部结节：结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生 右侧近峡部结节：符合甲状腺乳头状癌 右侧淋巴结：涂片中见小灶性滤泡上皮细胞巢，符合甲状腺癌转移。

举例一 陈某某，女，48岁，检查号CC00129451 超声描述 右侧甲状腺大小约5.6cm×1.5cm×1.3cm, 内见数个低回声结节, 大者约0.3cm×0.2cm, 未见明显血流信号。左侧甲状腺大小约5.8cm×1.7cm×1.5cm, 中下极见一回声不均团块,大小约2.2cm×1.3cm, 界欠清, 周边见声晕,可见较丰富血流信号。双侧颈部未见明显肿大的淋巴结回声。双侧颈内静脉未见明显异常。

超声诊断： 1. 左侧甲状腺回声不均团块（腺瘤？MT待排除） 2. 右侧甲状腺多发低回声结节（结节性甲状腺肿?） 　　　建议定期复查 病理（2012-27967）：（左甲+峡部）甲状腺乳头状癌(大小2*1.9*1cm，有部分纤维组织包裹，未累及甲状腺被膜)，周围呈结节性甲状腺肿，淋巴结未见转移；“中央区”0/12