第二十七章 小肠疾病病人的护理 外科护理学教研室 尹崇高

学习要求 了解：小肠的解剖和生理；肠梗阻的病因与分类、病理生理，肠套叠。 熟悉：肠梗阻的临床表现、诊断要点、处理原则；粘连性肠梗阻、肠扭转。 掌握：肠梗阻病人的护理措施。

第一节 解剖生理概要 一、解剖 1、小肠包括十二指肠、空肠和回肠。成人小肠全长约3～5m，切除50%可无明显临床症状，但若残留小肠不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合征表现。

2、空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉，该动脉又继续分支，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。 近端小肠仅有初级动脉弓，越向远端则可有二级和三级弓，故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。

3、小肠淋巴管起源于小肠绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部淋巴结，再继续向上引流，直至乳糜池。若手术中伤及乳糜池，可导致乳糜腹。 4、小肠的神经包括交感神经和副交感神经。

二、生理 小肠是食物消化吸收的主要部位,分泌碱性肠液，还吸收水、电解质、各种维生素及内源性物质每天约达8000ml，故若出现肠梗阻、肠瘘等小肠疾病时易引起严重的营养不良和水、电解质、酸碱平衡失调。

第二节 肠梗阻 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻(intestinal obstruction)。 第二节 肠梗阻 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻(intestinal obstruction)。 肠梗阻是外科常见的急症之一，尤其绞窄性肠梗阻死亡率较高。

二、病因与分类 （一）按肠梗阻发生的基本原因分类： 1、机械性肠梗阻(mechanical intestinal obstruction) 最常见，系各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致，如肠腔堵塞、肠管受压和肠壁病变。

2、动力性肠梗阻 是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻两类。

3、血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。 随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。

A. 肠管堵塞 蛔虫导致的肠梗阻

B.肠腔受压 嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致

C.肠壁病变 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻

（二）按肠壁血运有无障碍分类 1、单纯性肠梗阻 仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。 2、绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction) 肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍。

（三）其他分类 按部位分： 高位肠梗阻 低位肠梗阻 按梗阻程度分： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按发展快慢分： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻

二、病理生理 （一）肠管局部的病理生理变化（单纯性机械性肠梗阻）： 梗阻以上肠蠕动增多；梗阻以上肠管膨胀；梗阻以下肠管瘪陷；膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在。

急性完全性肠梗阻 肠腔压力↑→静脉回流受阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变成紫黑色→坏死、穿孔。 慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚，腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。

（二）全身性病理生理变化 1、体液丢失和电解质、酸碱平衡失调 高位肠梗阻易导致代谢性碱中毒；低位肠梗阻易导致代谢性酸中毒；大量钾的丢失易导致肠壁肌张力减退及心律失常。

2、细菌繁殖和毒素吸收 肠壁血运障碍致通透性增加，易引起全身性感染或中毒。 3、呼吸和循环功能障碍 大量积气积液导致膈肌上移，影响肺的通气和换气，体液丧失、水电解质酸碱平衡紊乱及细菌的大量生长繁殖均可导致微循环障碍，甚至发生MSOF。

三、临床表现 （一）症状 肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的，共同表现：痛、吐、胀、闭 1、腹痛 机械性肠梗阻为阵发性绞痛；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹痛，阵发性加重；麻痹性肠梗阻为全腹胀痛。

2、呕吐 高位肠梗阻呕吐早而频繁，主要为胃内容物；低位肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物呈粪样，若吐出蛔虫，多为蛔虫团引起的肠梗阻；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。

3、腹胀 高位肠梗阻腹胀轻；低位肠梗阻腹胀明显；闭袢性肠梗阻腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻表现为均匀性全腹胀。 4、停止排便排气 完全性肠梗阻，多不再排气、排便，但高位肠梗阻早期例外；不完全肠梗阻可有多次少量排气、排便；绞窄性肠梗阻，可排带粘液样血便。

腹痛，伴有肠鸣

呕吐：部位越高呕吐越早且频繁

腹胀：程度与梗阻部位有关

（二）体征 1、腹部 视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀 触诊：单纯性肠梗阻腹壁软，轻度压痛；绞窄性肠梗阻出现腹膜刺激征，有压痛性包块（受绞窄的肠袢）；蛔虫性肠梗阻常在腹中部触及条索状团块

叩诊：麻痹性肠梗阻全腹叩鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔有渗液时，移动性浊音（+） 听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，有气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失 2、全身 单纯性肠梗阻早期多无明显全身性改变，晚期可有唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水体征。

三、诊断要点 病人有腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便的表现 直肠指检 若触及肿块，可能为直肠肿瘤；若见指套染血，应考虑绞窄性肠梗阻 腹部X线检查见扩张的胀气肠袢、气液平面 实验室检查 肠梗阻后期血红蛋白及红细胞压积升高。绞窄性肠梗阻时，可见明显的白细胞计数及中性粒细胞比例增加

X线所示：肠梗阻

四、处理原则 （一）基础治疗 1、胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 2、纠正水、电解质及酸碱平衡失调 输液的量和种类根据呕吐及脱水情况、尿量并结合血液浓缩程度、血清电解质值及血气分析结果决定

3、防止感染 使用针对肠道细菌的抗生素防止感染、减少毒素的产生 4、支持治疗 禁食者经静脉提供必需的营养物质 5、病因治疗

（二）解除梗阻 1、非手术治疗 适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻 2、手术治疗 适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及经非手术治疗无效的肠梗阻病人

手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术

如肠切开取异物，肠扭转复位术。

B.肠切除肠吻合术 C.短路手术

D.肠造口和肠外置术

五、护理措施 （一）非手术治疗的护理 1、饮食 肠梗阻病人应禁食 2、胃肠减压 3、体位 4、缓解腹痛和腹胀 可应用阿托品类抗胆碱药物解除胃肠道平滑肌痉挛，使腹痛得以缓解

5、呕吐的护理 6、记录出入液量和合理输液 观察和记录呕吐量、胃肠减压量和尿量等 7、防止感染和脓毒症 8、严密观察病情 绞窄性肠梗阻的临床特征：

①腹痛发作急骤，为持续性剧痛，或持续性疼痛阵发性加重；剧痛伴腰背痛 ②呕吐出现早、频繁，呕吐物或胃肠减压液均为血性 ③腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触痛性肿块 ④肛门排出血性物

⑤出现腹膜刺激征，肠鸣音由亢进转为减弱或消失 ⑥早期出现休克，抗休克治疗无效，体温升高 ⑦腹腔穿刺抽出血性液；白细胞升高；X线检查可见孤立、突出胀大的肠袢，位置固定不变，或有假肿瘤状阴影或肠间隙增宽

（二）术后护理 1、观察病情 观察病人的生命体征、腹部症状和体征的变化 2、体位 血压平稳后给予半卧位 3、饮食 禁食，禁食期间给予输液

4、胃肠减压和腹腔引流管的护理 妥善固定引流管，保持引流通畅，避免受压扭曲 5、并发症的观察与护理 6、活动 病情允许鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连

一、粘连性肠梗阻 较为常见，发生率20～40% 一、原因：手术（最多），炎症，损伤，出血 二、肠粘连引起肠梗阻的条件：①肠腔缩窄；②粘连牵扯成角；③粘连带压迫；④肠袢套入粘连环；⑤肠袢在粘连处扭转。

粘连性肠梗阻

三、注意：手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调多发生在术后3～4日，肛门排气排便后症状自行消失。 四、预防：①及时，正确治疗腹腔炎症；②术中注意事项；③术后早期活动促进肠蠕动及早恢复

二、肠扭转 (volvulus) 一、性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 二、扭转方向：顺时针旋转多见 三、程度：轻：360°以下 重：2～3周 四、部位：小肠 乙状结肠

（一）小肠扭转 1、多见于青壮年 2、诱因：饱食后剧烈活动 3、症状特点：①腹痛发作突然；②牵涉腰背部；③喜胸膝位或蜷曲侧卧位； ④呕吐频繁、腹胀不显著； ⑤易休克

（二）乙状结肠扭转 1、多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 2、低压灌肠：量常少于500ml 3、X线平片：马蹄状双腔充气肠袢 4、钡灌：尖端呈“鸟嘴”形

五、治疗 1、方法：及时手术 2、方式：①扭转复位术；②肠切除术

三、肠 套 叠 (intussusception) 一、小儿肠梗阻的常见病因 二、80%发生于2岁以下儿童 三、多为回肠末端套入结肠

四、三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块 五、X线：气钡灌肠，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状

四、慢性肠套叠 一、多见于成年人 二、原因：肠息肉、肿瘤 三、治疗 1、早期：空气钡剂灌肠复位，疗效>90%,压力为60～80mmHg. 2、手术方法：① 手术复位② 肠切除