运动员心电图的解析 叶健
解析的目的 通过鉴别生理性和潜在的病理性心电图改变，而对运动中发生心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD)的风险进行评估。
运动员心电图异常表现分类 常见的训练相关的心电图改变 窦性心动过缓 一度房室阻滞 不完全性右束支阻滞 早复极 单纯QRS波电压增高，达到 不常见的非训练相关心电图改变 窦性心动过缓 一度房室阻滞 不完全性右束支阻滞 早复极 单纯QRS波电压增高，达到 左室肥厚诊断标准 ST-T异常 病理性Q波 左房扩大 电轴左偏/左前分支阻滞 电轴右偏/右前分支阻滞 右室肥厚 预激 完全性左束支或右束支阻滞 QT间期延长或缩短 Brugada波
常见的训练相关的心电图改变 窦性心动过缓 心动过缓是自主神经系统生理性适应的结果，只有严重的窦缓和（或）明显的窦性心律失常（心率<30，或清醒情况下停搏>3s）才需要与窦房结疾病鉴别。以下可排除窦房结功能障碍：①无眩晕，晕厥症状；②运动、激活交感神经及使用药物时，心率正常，可提高至最大心率；③运动停止时，心动过缓恢复。
房室阻滞 运动员中一度房室阻滞和二度Ⅰ型房室阻滞较常见，发生率分别为35%和10%。如果通过高通气或运动能够消除，则肯定其为功能性改变。而二度Ⅱ型房室阻滞和三度房室阻滞时，必须进行进一步的诊断评价。
孤立的QRS波电压增高 运动员因大运动量的训练使心电图表现为孤立性的QRS波振幅增加时，不需要进一步系统的超声检查，除非有相关症状、心血管病及心脏性猝死家族史、或非电压标准提示肥厚型心肌病。
不完全性右束支阻滞 正常年轻人发生率为10%，运动员中发生率为35%-50%，是由于右心室体积增大，心肌质量增加而导致传导时间延长所致。运动时可以消失。最主要是需要与Brugada波鉴别（见下图）。
早复极 早复极是一种良性的生理性心电图表现，健康年轻人的发生率为1%-2%，运动员中发生率约为50%-80%。但是需要与Brugada综合征和致心律失常性心肌病（ARVC）的心电图相鉴别。见下图
不常见的非训练相关的心电图改变 心电图检查对于无症状的运动员是否伴有致命性心脏疾病具有重要诊断价值。可检查出心肌病（包括HCM、ARVC、DCM）；主动脉瓣狭窄；离子通道疾病（如LQT综合征、Brugada综合征、SQT综合征、Lenegre病）；WPW综合征。心电图的表现包括复极异常、病理性Q波、传导异常、长QT间期以及Brugada波。
诊断左室肥厚的非电压标准 心电图对于病理性肥厚同样有意义。如HCM患者，在电压标准符合的同时，还常具有其他的心电图异常。例如左房扩大、电轴左偏、ST段和T波异常、病理性Q波等。如下图
右房扩大和右室肥厚 运动员很少发现右房扩大和右室肥厚，如不能用训练引起的心脏重构来解释，则需要进一步检查，以排除能够引起右房扩大和右室肥厚的心脏病。
ST段压低和T波倒置 正常运动员很少出现ST段压低和T波倒置。当出现T波倒置时，需要排除遗传性心肌病（家族史评价和基因分析），还需进一步检查，排除ARVC、HCM等心肌病，才能认为是生理性改变。并需长期随访。
室内传导异常 完全性束支阻滞和分支阻滞在运动员心电图中很少出现（ <2%），需要进一步检查排除病理性原因，还需要排除基因所致的进展性心脏传导系统疾病（Lenegre病）。
非特异性室内传导障碍 QRS波时限延长但未达到诊断LBBB或RBBB的标准时，称非特异性室内传导障碍。由于传导延迟多发生在心肌而不是特殊传导系统，多提示心肌疾病。见下图
心室预激 运动员与普通人发生率相当，约0.1%-0.3%。需要通过了解症状、病史，行动态心电图、运动试验、腺苷或维拉帕米药物试验明确诊断。明确后还应该进行电生理检查（经食道或心内电生理），对SCD的危险进行评估。
长QT间期 QT间期随心率的变化而改变，常用Bazett’s公式QTc=QT/（RR）1/2 进行校正。当QTc 超过正常值时，应考虑先天性和获得性长QT综合征（LQTS）。 ①QTc>500ms时，强烈提示LQTS，无论是否伴有症状或猝死家族史。 ②QTc>440ms(男)或460ms (女)，但<500ms，需进一步检查再进行评估。
短QT间期 为正常测量QT间期，心率应低于80次/分。在确定QT间期异常缩短后（QTc<380ms),要首先排除一过性的原因，如高钙、高钾、发热、酸中毒、药物因素（洋地黄等）。运动员还可能是滥用合成雄性激素类固醇所致。若无以上因素，需进行基因分析。
Brugada波 尽管Brugada综合征中SCD的发生与运动无关，但持续训练将增加迷走神经张力，易在静息状态下发生猝死，尤其是运动刚结束时，因此时可出现迷走神经张力反弹。
运用心电图筛查的流程
意义 上述方法有助于降低假阳性率，也减少不必要的分析过程，同时增加心电图诊断的特异性，保持诊断心血管疾病的敏感性，最大程度的保护运动员，减少运动中出现SCD的风险。
谢谢