2012年心血管年会 石家庄 15 JUN,2012 心力衰竭的康复治疗 From the cardiologist´s point of view 北京大学第三医院 张 福 春

国际大规模临床试验 ACE抑制剂 AT1受体拮抗剂 -受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 生存率 心功能 致残率高 生活质量低 运动能力无改善 ACE抑制剂 AT1受体拮抗剂 -受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂

心脏康复的适应症

运动锻炼 呼吸系统 吸气强度↑ 潮气量↑ 神经系统 迷走张力↑ 交感↓ 动脉系统 内皮功能↑ 张力↓ 神经激素系统 血管紧张素释放↓ 醛固酮↓ 静脉回流↑ 心率↓ 血管阻力↓ 病理重构↓ 左室充盈↑ 射血分数↑ 收缩功能↑?

血流动力 学异常 肺脏功能障碍 异常通气 慢性心力衰竭 运动能力下降 骨胳肌改变 血流变化 内皮功能障碍 去适应 内在的异常

慢性心力衰竭病人运动锻炼试验 生存时间延长 Belardinelli 等 1999，意大利 Dubach 等 1997，瑞士 McKelvie 等 2002，意大利 训练组50， 对照组 49 踏车训练 训练组24, 对照组26 步行训练 训练组76, 对照组 79 有氧运动 生存质量改善 生存时间延长

运动训练Meta分析：结果 运动训练对心力衰竭患者左室重构的影响： 检索了1996～2006年间MEDLINE、Cochrane、CINAHL、 EMBASE及PubMed等数据库的临床试验 14个临床试验报告了EF数据，7个临床试验报告了EDV和ESV数据 结论：有氧训练显著改善EF、EDV和ESV ExtraMATCH 研究: 总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验，发现运动康复组心力衰竭患者的死亡明显低于对照组

康复患者全因死亡和再住院率下降 HR, 0.89 95% CI, 0.81-0.99 P=0.03 HF-ACTION Trial After adjusting for these covariates and heart failure etiology, exercise training was found to reduce the incidence of all-cause mortality or all cause hospitalization (the primary end point) by 11%. HR, 0.89 95% CI, 0.81-0.99 P=0.03 HF-ACTION Trial JAMA. 2009;301(14):1439-1450

心血管死亡和心衰再住院率下降 HR, 0.85 95% CI, 0.74-0.99 P=0.03 HF-ACTION Trial There was a non-significant reduction in cardiovascular mortality or heart failure hospitalization (30% in the exercise training group vs. 34% in the usual care group; HR, 0.87 [95% CI, 0.75-1.00]; P=.06) which was statistically significant after adjustment for prognostic factors(p=0.03). HR, 0.85 95% CI, 0.74-0.99 P=0.03 HF-ACTION Trial JAMA. 2009;301(14):1439-1450

康复训练增加患者运动能力 HF-ACTION Trial JAMA. 2009;301(14):1439-1450

HF-ACTION -未增加心衰患者 心脏及运动相关不良事件

慢性心力衰竭的 心脏康复治疗 运动锻炼 药物防治 心理支持 教育 饮食疗法

慢性心力衰竭康复训练适应证 心力衰竭病人入选标准 代偿性心力衰竭至少4周 说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率<30次/分） 中度乏力以下 静息心率<110次/分 代偿性心力衰竭至少4周

慢性心力衰竭康复训练禁忌证 新发生的心房颤动 3周内发生心肌梗死 需要外科手术的反流性心瓣膜病 中重度主动脉瓣狭窄 近期栓塞 静息或运动时出现复杂的室性心律失常 急性全身疾病或发热 NYHA Ⅳ 未控制的糖尿病 运动中出现血压下降 3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难 1-3天内体重增加1.8 kg 活动性心肌炎或心包炎 血栓性静脉炎 运动强度较低（<2METS, =50W）时出现显著心肌缺血 绝对禁忌证 需要持续或间断多巴酚丁胺治疗 预激综合征 卧位心率100次/分 相对禁忌证

修改或者中止训练计划的标准 明显呼吸困难或乏力 运动中呼吸频率>40次/分 出现S3或者肺内啰音 肺内啰音增加 第二心音亢进 脉压<10mmHg 运动加量时血压下降（>10 mmHg） 运动中室上性或室性早搏增加 大汗、苍白或者意识不清

AHA危险分层

心力衰竭的运动康复程序 运动前的心脏评价 制定运动处方 鉴别高危人群 心肺运动试验(CPET) 耐力锻炼：步行，跑步，骑车等 阻力训练：器械 弹力运动：关节

国内心力衰竭康复训练情况 极少数医院，少数医生开展艰苦工作 医务人员缺乏心衰康复理念 缺乏必要的康复设施 公众对心衰康复不认同 已开展心衰病人的心肺功能研究；一般康复训练； 对照研究---改善运动耐力；社区训练；阻力训练等

我们的运动锻炼方案 星期 监护下的锻炼 基于家庭的锻炼 9分钟/天以强度安排的发展中的健美操 1.-2. 5x / 周 --- 星期 监护下的锻炼 基于家庭的锻炼 1.-2. 5x / 周 --- 4-6 x 10 分钟 / 天 50-70% VO2max 3.-6. 1-2x / 周 5 / 周 小组锻炼 20 分钟 9分钟/天以强度安排的发展中的健美操

Borg自觉劳累计分 Rating of Perceived Exertion (RPE) 心率110-130次/分 7 9 11 13 15 17 19 轻微用力 稍用力 轻度用力 中度用力 明显用力 非常用力 极度用力 心率110-130次/分

用药情况下运动强度的监控策略 靶心率法：在制定运动处方时参考患者在规范化用药状态下心电运动试验的结果。在调整药物剂量时，应相应地改变靶心率。 主观用力计分（RPE）法：来作为运动强度的尺度不受血管活性药物的影响。 代谢当量法：来作为运动强度的尺度不受血管活性药物的影响。 注意训练时和训练后的身体反应。

心力衰竭的药物阶梯治疗 ACE抑制剂 利尿剂: 噻嗪类 袢利尿剂 螺内酯 强心甙 倍他阻滞剂 运动锻炼 无症状 NYHA II NYHA III NYHA IV

治疗的个体化