第九章 创伤 《急危重症护理学》

学习目标 识记： 多发伤的临床特点、复合伤的基本特点 常见的创伤心理反应及心理问题

学习目标 理解： 创伤的分类、病理生理、创伤气道的 评估与建立 多发伤的病情评估与判断、救治原则 和程序 创伤的心理评估与心理危机干预

学习目标 运用： 创伤患者的创伤严重程度评分 多发伤的救治与护理

2008.5.12 汶川地震 遇难69225人 受伤374640人 失踪17939人 捐赠款物592.73亿元 政府投入644.04亿

2011.07.23 温州动车追尾

病例分析 高处摔落的多发性损伤患者，现场发现该患者同时存在着窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折伴出血，患者血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？

处理方案 A 首先解除呼吸道问题 B 对有活动性出血立即止血并输血输液扩容 C 处理颅脑中枢损伤 D 处理消化道损伤 E 处理泌尿系损伤 F 最后处理骨折

第一节 概 述

定义 创伤的含义可分为广义和狭义两种 广义：机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构与功能的破坏 狭义：机械致伤因子造成机体结构完整性破坏和/或功能障碍

定义 严重创伤是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高

定义 创伤护理是指在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中心的伤员进行护理评估、计划、实施干预措施和评价

一、创伤的分类 按伤口类型分开放性、闭合性损伤 按致伤部位分颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等

一、创伤的分类 按致伤因子分火器伤、复合伤、烧伤、冻伤、兵器伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、挤压伤等

一、创伤的分类 按受伤器官的多少分单发伤、多发伤 按严重程度分危重伤、重伤、中等伤、轻伤

开放性、闭合性损伤 开放性损伤： 切割伤、砍伤、刺伤、火器伤、支气管断裂等 闭合性损伤： 撞击等引发的肝、脾破裂，血胸等 根据伤后皮肤或粘膜完整性是否损坏，伤口是否与外界相交通分为： 开放性损伤： 切割伤、砍伤、刺伤、火器伤、支气管断裂等 闭合性损伤： 撞击等引发的肝、脾破裂，血胸等

抢救手术，如脑外伤、内脏大出血、 张力性气胸等 重伤：生命体征平稳，需手术（伤后12h 内），需严密观察，如胸外伤不伴有 呼衰等 危重伤：有生命危险，生命体征紊乱,需 抢救手术，如脑外伤、内脏大出血、 张力性气胸等 重伤：生命体征平稳，需手术（伤后12h 内），需严密观察，如胸外伤不伴有 呼衰等 轻伤：无生命危险，现场无需处理，手 术可在伤后12h处理，如闭合性骨折

危及生命的条件 SBp<90mmHg、P>120次/分、R>30或<12次/分 头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤 意识丧失或意识不清 腕或踝以上创伤性断肢 连枷胸 有两处或以上长骨骨折 3米以上高空坠落伤

二、创伤评分系统 创伤严重程度评分（trauma scaling） 以计分的形式来估算创伤的严重程度分类： (1)按病情评估作用（量化系统、预后/比较系统） (2)按数据依据来源（生理、解剖、综合评分）

二、创伤评分系统 创伤严重程度评分（trauma scaling） (3)按使用场合 现场急救和后送的医院前评分 院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类

1.修订创伤记分(RTS) 收缩压、呼吸频率和意识状态（GCS）3个变量组成，为院前评分 总分为0～12分，越低越重 >11轻伤，≤11重伤，<12送到创伤中心

1.修订创伤记分(RTS) 分值 GCS 收缩压mmHg 呼吸次/分 4 3 2 1 13~15 9~12 6~8 4~5 ＞89 13~15 9~12 6~8 4~5 ＞89 76~89 50~75 1~49 10~29 ＞29 6~9 1~5

2.简明损伤定级法(AIS) 以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损伤进行量化 采用六区法;仅用于单发伤

2.简明损伤定级法(AIS) 诊断编码+损伤评分组成，记为“XXXXXX.X” 小数点前6位为损伤诊断编码，分别代表体区、解剖类型、受伤器官代码、损伤类型、性质和程度；小数点后1位为伤情评分，分别为轻、中、较严重、严重、危重、致死性 AIS编码可以在AIS –90辞典中检索

3.损伤严重度记分(ISS) 用于多部位、多发伤、复合伤 人体分成六个区域 身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和 公式：ISS=maxAIS2+2rdAIS 2+3rdAIS2 范围：ISS的有效范围为1～75。

3.损伤严重度记分(ISS) 分值越高，创伤越严重，死亡率越高 ISS<16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤 如：胸部两处伤—伤情为2，3

4.急性生理学及既往健康评分（APACHE II) 用于ICU，病死率预测和病情严重程度判断 指标：12个常规生理参数（APS)+年龄（B)+慢性健康状态（CPS)

4.急性生理学及既往健康评分（APACHE II) 理论上可得71分，实际上＞55分以上没有，20分为重症点（>20院内预测死亡率50%） 分值与病情严重程度密切相关，分值越大，伤情越重，死亡危险性越大

5.其 他 新损伤严重度评分(NISS) 创伤严重度ASCOT与TRISS计量法 TRISS评分法：预测存活概率（Ps） 评定创伤程度和预测创伤结局最常用的精确方法

三、创伤后的病理生理变化 （一）创伤炎症反应 局部炎症反应，即局部红、肿、热、痛 炎症反应期的本质与核心是生长因子的调控与结果 非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复 多发伤的局部炎症反应重

三、创伤后的病理生理变化 (二)全身反应：非特异性应激反应 神经内分泌系统（创伤后应激反应） 代谢－高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高能量消耗, 负氮、高血糖与胰岛素抵抗

三、创伤后的病理生理变化 免疫系统－功能紊乱，脓毒败血症和SIRS是创伤最严重和常见的并发症 易发生MODS 体温变化－炎症介质作用引起创伤性发热

致伤因子 结构破坏、细胞失活 局部炎症反应 全身反应 并发症 炎症介质 细胞因子 体温 神经 内分泌 代谢 免疫 功能 感染 休克

四、创伤气道的评估与建立 （一）评估气道 1.初期评估 问、视、听、触、测 2.辅助检查 颌面部损伤：X线片、CT及三维成像等 1.初期评估 问、视、听、触、测 2.辅助检查 颌面部损伤：X线片、CT及三维成像等 颈部损伤：颈椎正侧位片，喉、颈部CT

四、创伤气道的评估与建立 2.辅助检查 对胸部外伤者：胸部正侧位片、胸部CT等 疑有咽喉、气管、支气管损伤：纤维支气管镜

四、创伤气道的评估与建立 （二）创伤气道的建立 创伤气道的建立归属于困难气道处理的范围 气道通畅者，仍须保护颈椎

四、创伤气道的评估与建立 （二）创伤气道的建立 1.颌面部损伤的气道处理 严重者即行气管插管 2.喉及气管损伤的气道建立 颈部和可疑颈椎损伤 1.颌面部损伤的气道处理 严重者即行气管插管 2.喉及气管损伤的气道建立 颈部和可疑颈椎损伤 喉损伤 气管损伤

第二节 多发性创伤

概念 多发伤（multiple trauma）：单个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者

概念 多处伤是指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤

概念 复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤

一、临床特点 伤情重且变化快，死亡率高 休克发生率高 低氧血症发生率高 容易发生漏诊和误诊

一、临床特点 感染发生率高 多器官功能障碍发生率高 伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难 并发症发生率高

二、病情的评估与判断 （一）初级评估 指快速有序地检查伤员，包括复苏（如有需要）和快速有序地进行体格检查，确认有无可致命的危重情况并及时实施干预

二、病情的评估与判断 （一）初级评估 要求在2分钟内快速有序地完成评估，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止检查

（一）初级评估 目的 确认是否存在致命性损伤并需要处理 明确潜在的损伤 判定处理伤员的优先次序 根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后

（一）初级评估 1．首阶段评估 A（airway）气道 B（breathing）呼吸 C（circulation）循环 D（disability）能力丧失 E（exposure）暴露

（一）初级评估 1．首阶段评估 A（airway）气道 保护颈椎：置颈托或检查已置颈托是否合适 保持伤者气道的通畅： 首先测试能否发声及有无气道阻塞 如昏迷者抬颌法或托颌法打开气道 必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开

（一）初级评估 1．首阶段评估 B（breathing）呼吸 暴露伤者的胸部，观察呼吸、胸壁情况 有效的呼吸支持，纠正和改善呼吸功能障碍： 简易呼吸器辅助呼吸 做好气管插管或气管切开、机械通气的准备 伤口处理 紧急胸穿抽气或胸腔闭式引流

（一）初级评估 1.首阶段评估 C（circulation）循环 通过检查大动脉搏动、血压、外出血、皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈情况判断患者的循环状态

（一）初级评估 1.首阶段评估 C（circulation）循环 若正常，建立有效静脉通路，输入温暖NS 若出现休克，马上建立两路静脉通路，抗休克

（一）初级评估 1.首阶段评估 C（circulation）循环 若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停，即心肺复苏术 若复苏无效，应协助商讨何时停止抢救 若情况许可，抽血作常规检查和配血

（一）初级评估 1.首阶段评估 D（disability）能力丧失：评价伤者的神经系统情况 用AVPU法快速判断清醒程度 检查手指和脚趾对感觉和活动表现 评估瞳孔的大小、形状及对光反射 格拉斯哥昏迷分级（GCS）评分

（一）初级评估 1.首阶段评估 E（exposure）暴露 将伤者完全暴露以便无遗漏地全面检查清伤情，特别是主要伤情

（一）初级评估 2．次阶段评估 F（follow up）跟进： 监测生命体征、辅助检查、允许家属陪同伤员 G（Give comfort）关怀措施： 语言安慰 、缓解疼痛

（一）初级评估 2．次阶段评估 H（history）病史 I（inspect）检查： 详细而全面的体检，以防漏诊；如遇病情恶化，需重复按ABCDEFGHI顺序再评估，找出原因，进行干预

H（history）病史 对清醒患者或目击者追问主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服用的药物、最后饮食时间和事故经过，注意细节 伤前情况 受伤情况 了解伤员既往有无疾病 了解伤情 了解伤后的处理情况

（二）重点评估 釆取其它治疗措施前，应再进行重点评估，重点及详细检查受伤的身体部位或系统，以决定后续的治疗方案及优先次序

（二）重点评估 重点评估时，若病情和条件允许，应进行全面检查 根据具体情况，可选择血液、毒理检查，X线检查，内窥镜检查和可疑损伤部位的超声、CT、MR检查等

(二)重点评估 1．颅脑外伤 意识状态，瞳孔，头面部体征，肢体运动与感觉情况，辅助检查等 2.颈部外伤 特别应注意排除有无颈动脉损伤和颈椎损伤

(二)重点评估 3．胸部外伤 发生率仅次于四肢和颅脑损伤 死亡人数占创伤死亡1/4，2/3死在运送途中 早期诊断：体检、胸部X线、CT检查和胸腔穿刺

(二)重点评估 4．腹部外伤 关键是确定有无腹内脏器损伤 实质脏器或大血管的损伤引起严重内出血及休克而腹膜炎较轻 空腔脏器的损伤导致严重腹膜炎

(二)重点评估 4．腹部外伤 评估时注意腹部损伤的位置 、直肠指诊、腹腔穿刺、影像学检查 评估和判断腹部外伤的重点是决定是否需要剖腹探查，其次才是具体哪个脏器损伤，凡是有腹膜炎表现的一般均需剖腹探查

(二)重点评估 5．泌尿系统损伤 以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之 大多是腹部、腰部或骨盆严重损伤的合并伤 主要表现为出血（血尿）、排尿困难和尿外渗 导尿是简单而实用的诊断方法 应早期做超声、CT或膀胱镜等检查

(二)重点评估 6．骨盆骨折 常有强大暴力外伤史，常伴有严重合并症 骨盆变形、骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性 X线检查可确诊， CT更为明确

(二)重点评估 7．脊柱骨折与脊髓损伤 评估的关键是注意是否伴脊髓损伤 疑脊柱损伤：不能随意改体位，不可盲目搬动 检查脊柱时用轴线翻身法侧卧伤员

(二)重点评估 7．脊柱骨折与脊髓损伤 脊髓损伤是其最严重的并发症，表现为损伤以下脊髓平面感觉和运动障碍 X线、CT和MRI等影像学检查

(二)重点评估 8．四肢损伤的评估 局部、血管和神经损伤、筋膜间隔综合征、脂肪栓塞综合征

（三）确立诊断 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者可确定为多发伤： （1）颅脑损伤 （2）颈部损伤 （3）胸部损伤 （4）腹部损伤

（三）确立诊断 （5）泌尿生殖系统损伤 （6）骨盆骨折伴有休克 （7）脊椎骨折伴有神经损伤 （8）上肢肩胛骨、长骨干骨折 （9）下肢长骨干骨折 （10）四肢广泛撕脱伤

（四）持续评估 持续性评估是评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估

三、救治与护理 （一）救治原则和程序 1.原则 应优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，目的是挽救生命

三、救治与护理 （一）救治原则和程序 2.基本程序 先按首阶段评估ABCDE步骤进行伤情评估与判断，同时或然后按VIPCO程序进行抢救，再进行次阶段FGHI步骤评估，决定转运救护方案。到达医院：主要是进行重点评估与判断，以决定后续性救治方案

VIPCO抢救程序 V（ventilation）:保持呼吸道通畅、通气和给氧 I（infusion）:迅速建立静脉通路，抗休克 P（pulsation）：监测心电和BP，发现和处理休克

VIPCO抢救程序 C（control bleeding）：控制出血（加压包扎止血、手术止血） O（operation）：急诊手术治疗。手术是严重多发伤的决定性措施和控制出血最有效的措施

（二）救治与护理 应遵循“先救命，后治伤”的原则 迅速、准确、有效 1.现场救护 2.运送途中的护理 3.急诊室救护

1.现场救护 原则是先抢救生命，后保护功能 先重后轻，先急后缓 优先抢救的是心搏呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等

1.现场救护 （1）脱离危险环境 （2）现场心肺复苏（CPR） （3）解除呼吸道梗阻 （4）处理活动性出血 （5）处理创伤性血气胸 （6）保存好离断肢体 （7）伤口处理 （8）抗休克： （9）现场观察

处理创伤性血气胸 张力性气胸——患侧胸壁第II肋间插入带有活 瓣的穿刺针排气减压 反常呼吸——固定胸壁 开放性气胸——封闭伤口，变为闭合性气胸 血气胸———胸腔闭式引流

保存好离断肢体 离断肢体用无菌包或干净布包好 外套塑料袋，周围用冰块低温保存 切忌将断离肢体浸泡在任何液体中

伤口处理 用无菌敷料或洁净布类覆盖创面，外用绷带 或布条包扎 外露的组织切忌回纳 伤口内异物或血凝块不可随意去除以免大出血 骨折临时固定 脑组织脱出时， 应在伤口周围 加垫圈保护

2.运送途中的护理 运送条件要求：力求快速，途中抢救不中断 决定伤员转运的基本条件：确保伤员在搬动及运送途中发生生命危险或使病情急剧恶化 伤员体位

2.运送途中的护理 搬运方法：疑有颈椎损伤者3～4人头部、躯干一直线搬运 运送过程中注意事项 观察病情：发现异常及时处理

3.急诊室救护 **手术原则：抢救生命，保存器官与肢体 的基础上尽可能维持功能

3.急诊室救护 （1）呼吸支持：保持呼吸道通畅，视病情 给予气管插管、人工呼吸、足够有效 的氧供 （2）循环支持：主要是抗休克 （3）控制出血：对活动性出血应迅速清创 止血，对内脏大出血准备手术

3.急诊室救护 （4）镇静止痛和心理治疗 （5）防治感染：遵循无菌术操作原则，按医 嘱使用抗菌药物；破伤风预防 （6）密切观察伤情，发现病情变化，应及时 报告医生处理 （7）支持治疗：维持体液平衡，营养支持 （8）配合医生对各脏器损伤的治疗

第三节 创伤心理反应和干预

（一）心理反应的影响因素 突然降临而难以接受的创伤 陌生而令人恐惧的医疗环境 复杂的诊治措施 创伤疼痛

（一）心理反应的影响因素 创伤后病理生理改变 药物 自理能力丧失、担心致残、害怕死亡 对相关事件的负罪感

（二）常见心理反应及心理问题 1．负性心理反应 情绪反应 认知反应 行为反应 2．积极心理反应 3．病理性心理问题 急性应激障碍(ASD) 创伤后应激障碍(PTSD)

（三）心理评估 评估与监测方法：临床访谈法、观察法与量表法 对于严重创伤患者，最“符合真实情况”的评估往往是护士与患者相对非正式的交谈

（三）心理评估 对怀疑严重心理问题者，可依据权威的精神疾病诊断标准进行评估，或应用专业的心理评估量表进行评估，如应激事件影响量表等

（四）心理危机干预 创伤心理危机：严重创伤患者因创伤刺激导致的自伤及自杀行为 干预原则：快速性、就近性、预测性、简易性、有效性、实用性

（四）心理危机干预 危机干预六步法： 明确问题 确保患者安全 给予支持，强调沟通 提出并验证可变通的应对方式 制定计划 获得患者诚心的承诺

（四）心理危机干预 1．危重期 配合医生做好抢救工作是关键和基础 创造舒适的诊疗环境和良好的人文环境

（四）心理危机干预 2．急性期 向患者讲明治疗措施目的和意义，消除恐惧感 提供情感支持，提供信息及心理教育 社会支持作用

（四）心理危机干预 3．康复期 促进患者的心理康复和成长作为主题 心理或精神科医生的诊治

谢 谢 第九章 创 伤