计 划 生 育 新 进 展 辽 宁 省 计 划 生 育 科 研 院 王 红

计划生育是生殖健康工作中的一个重要组成部分。目的是控制人口数量,提高人口素质。近两年计划生育工作有了较大的进展。

一 .避孕节育技术的进展 流产后避孕 紧急避孕

流产后避孕 中国人工流产形势严峻。表现为数量大、年纪轻、未生育者多、次数频和间隔短。每年大约1300万例。其中上海的资料显示，大约62%的非意愿妊娠发生在20—29岁妇女中，未生育妇女占22.9%—42.7%。重复流产率24.3%—56.4%，半年内重复流产率35.97%。

流产后即时放置IUD和给予口服避孕药已列入《临床技术操作常规，计划生育分册》，但实践中宣传落实还亟待加强。有关流产后放置IUD或口服避孕药所引起的影响人流不全的诊断、出血时间延长和对穿孔及感染，或远期IUD嵌顿的顾虑还需更多的研究。

国内外的资料显示，流产后排卵的发生可以早至术后第11天；人流后52 国内外的资料显示，流产后排卵的发生可以早至术后第11天；人流后52.0%的年轻女性表示，术后不能杜绝性行为，对避孕没有迫切的要求，对再次人流也无所谓；有些是在未转经前再次意外妊娠。

因此，人流后及时落实避孕措施，流产后避孕方法的选择通常可考虑选用一种长效、稳定措施，或选用其他方法。避孕方法的指导宜在人流术前（或药物流产给药前）进行，以便在流产后及时落实。此外，有些在流产术后选用的避孕方法，是需要与人流手术同时准备的。

1、IUD 如能排除残留和感染，人流术后立即放置IUD是安全的、可行的。人流术后立即放置IUD，放置容易，不增加额外的医疗费用，可减少月经间期放置后的疼痛与出血。如有感染可能，IUD放置应延迟至流产3个月以后。

2、长效避孕注射液 长效避孕注射剂避孕有效率高达99 2、长效避孕注射液 长效避孕注射剂避孕有效率高达99.6%以上。流产后可立即注射长效避孕注射剂。我国常用的长效避孕注射液有：（1）醋酸甲孕酮（DMPA），含甲孕酮150mg，每三个月注射一次。

（2）炔诺酮庚酸酯（NET-EN），含庚炔诺酮200mg，每二个月注射一次； （3）复方醋酸甲孕酮（Cyclofem），含甲孕酮25mg，环戊丙酸雌二醇5mg，每月注射一次；

（4）复方庚炔诺酮（Mesigyna），含庚炔诺酮50mg，戊酸雌二醇5mg，每月注射一次。流产后立即注射长效避孕针另一特点是即使有感染也能使用；但使用前要做好充分的咨询，如注射后可能出现月经改变（点滴出血或闭经等）。

3、皮下埋植剂 皮下埋植剂的避孕有效率高达99.7%。流产后可立即放置皮下埋植剂。我国常用的皮下埋植剂有六根型和二根型。

流产后立即植入皮下埋植剂与使用长效避孕针一样，即使有感染也能放置；放置前要充分咨询，如放置后可能出现月经改变（点滴出血等）。

流产后立即放置皮下埋植剂与流产后立即放置IUD不同，需要准备另一套植入手术的准备，不节省医疗费用，也不减少医疗处置程序。

4、短效口服避孕药 复合型OC如能正确使用，避孕有效率高至99 4、短效口服避孕药 复合型OC如能正确使用，避孕有效率高至99.8%。复合型OC在流产术后可立即开始服用，即使有感染也无妨；但也有人建议在流产术后5天服用。

5、男用或女用避孕套 流产后性生活恢复时，就可选用男用或女用避孕套。避孕套除避孕作用外，对外源性病原微生物起物理屏障作用，因此有一定程度预防性传播疾病（STDS）和HIV/AIDS作用。如果已选择其他避孕方法，但尚不能开始使用，在此间隔阶段，也可采用避孕套。

6、阴道隔膜或子宫颈帽 阴道隔膜或子宫颈帽是一类宫颈屏障器具，长期使用能预防宫颈上皮间变，也有一定程度预防STDS和HIV/AIDS的作用。但是，流产后阴道隔膜或子宫颈帽均要重新配置。配置时间通常在流产后4~6周的随访时，那时子宫已经复旧。

7、外用杀精剂 外用杀精剂通常有栓剂、膜剂、胶冻剂等。外用杀精剂可在流产后恢复性生活时使用，也可在选择了其他避孕方法但尚未开始使用的间隔阶段采用。外用杀精剂避孕有效率不如男用或女用避孕套高。因此，在流产后外用杀精剂宜和其他方法联合应用，如胶冻剂与阴道隔膜或子宫颈帽联合使用等。

8、自然避孕法 自然避孕法中唯独观察宫颈粘液的比林斯自然避孕应用比较广泛。流产后多种因素的影响，会造成宫颈粘液观察的困难。多数专家认为，须待2~3个月经周期后选用为宜。

9、输卵管绝育术 输卵管绝育术可在无并发症的流产后立即进行。早孕流产或中孕早期流产的输卵管绝育术与月经间期一样，可在腹腔镜下进行或行腹部小切口手术；中孕晚期流产的绝育则与产后绝育一样，行腹部小切口手术。倘若流产过程中有出血、感染或损伤等，绝育术应适当延迟。

紧急避孕 紧急避孕：在无避孕或估计避孕失败的性生活后，为防止怀孕，在房事后几小时或几天内采取的补救措施。

接受流产的妇女应了解紧急避孕知识，并知道何处可获得紧急避孕帮助。重要的是让妇女知道，紧急避孕只是她们在避孕失误或未采取避孕措施的情况下偶尔使用的后备方法；在接受紧急避孕的周期，她们不应再有无防护措施的性生活。

紧急避孕药对子代的安全性研究： 甾体避孕药特别是短效口服避孕药对子代致畸的危险性不大已经达成共识。以前认为服用紧急避孕药后妊娠应该终止。

近期上海所做的临床观察提示，单方孕激素如LNG类紧急避孕药对子代致畸与未服用妇女比较没有明显增加，不用终止妊娠。但是如果服用米非司酮作为紧急避孕药则需要终止。

 l、53号探亲片：房事后立即或次晨口服1片,当晚再服一片，然后每天1片连服2片，共服4片，以后每隔天服1片，服满4片，前后总计服药8片。

2、复方 18甲基炔诺酮：房事后立即至72小时内服4片，12小时后再用相同剂量服一次。

3、乙底酚（乙烯雌酚）：房事后立即至72小时内服25毫克一次，每日2次，连服5天。

4、房事后立即至72小时内服米非司酮25－50毫克（在医生指导下使用）。

5、房事后5天内放置一枚活性类宫内节育器：在医院进行。 紧急避孕只能作为单次应急补救措施，而不可作为常用避孕方法。 5、房事后5天内放置一枚活性类宫内节育器：在医院进行。   紧急避孕只能作为单次应急补救措施，而不可作为常用避孕方法。

避孕失败补救措施 紧急避孕： 在无避孕或估计避孕失败的性生活后，为防止怀孕，在房事后几小时或几天内采取的补救措施。

催经止孕： 如错过紧急避孕的时机，可在规定的时间内，采用黄体酮避孕和催经止孕的方法，达到预防意外怀孕的目的。

终止妊娠：如已确定怀孕，可采取药物流产或手术流产的方法，达到终止妊娠的目的。

催经止孕 米非司酮合用前列腺素来催经止孕。要求停经时间不超过本人最短月经周期天数2－5天以内（如果最短月经周期是28天，再加2－5天为30－33天）。但必须由医生检查是否适用，并在医生观察下使用。

终止妊娠 1、确诊早孕后终止妊娠。停经49天以内、4O岁以下的健康妇女可用米非司酮、前列腺素。 2、90天以内也可用人工流产术。 但催经止孕终止妊娠两种方法都需在医院进行。

二．米非司酮的研究 米非司酮的基础研究： 米非司酮的基础研究发现其可明显降低血管内皮生长因子在人早孕期绒毛滋养细胞中的表达，抑制了胎盘血管的发育，进而不利于胚胎的生存；

米非司酮可引起体外培养子宫肌瘤细胞的凋亡,呈现浓度-效应关系,低浓度米非司酮和高浓度米非司酮可能引起不同时期子宫肌瘤细胞的凋亡；

米非司酮对卵巢和子宫组织的雌孕激素受体具有下调作用;对妊娠状态的子宫内膜孕激素受体的影响更为显著。

米非司酮对葡萄胎组织增殖细胞核抗原表达具有明显抑制作用，能有效抑制葡萄胎滋养细胞增生，对葡萄胎预后未见不良影响，是葡萄胎安全的新辅助治疗手段。这些研究为米非司酮应用的研究提供理论基础。

药物流产的安全性研究： 目前国内药物流产的确切数字难以估算。具不完全统计，药物流产严重不良反应有过敏性休克、失血性休克、诱发癫痫、严重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、肢体抽搐、精神燥狂、眼肌麻痹等，并发症有滋养细胞疾病、药流后不孕和宫腔粘连等，误用药流可导致的异位妊娠破裂。但发生率很低。

药流与手术流产比较，再次妊娠时自然流产率，再次妊娠产后出血率，分娩期胎盘异常率降低。妊娠期胎盘异常，妊娠高血压综合征，胎儿宫内窘迫 ，早产 ，过期妊娠 ，新生儿异常均无显著性差异。所以，药物流产总体安全性是非常高的。

米非司酮在计划生育的其他应用： 米非司酮配伍米索前列醇用于7周以内的妊娠流产研究比较成熟。随着研究的深入,应用范围逐渐广泛,近年米非司酮在终止7 周以上的早孕、中期妊娠引产及避孕等计划生育领域的应用有较大的进展。

米非司酮用于8-9周的流产，成功率为95%；用于10-16周流产，产程7. 05-9 米非司酮用于8-9周的流产，成功率为95%；用于10-16周流产，产程7.05-9.73小时，成功率为92-96%；用于16-24周中期引产，产程平均8.1小时，成功率为91.6%。

周岩等观察米非司酮结合羊膜腔注射依沙吖啶与单一羊膜腔注射依沙吖啶引产16-26周妊娠，米非司酮联合依沙吖啶用于中期妊娠引产,可明显缩短引产时间,减少产后出血，有效减少胎盘、胎膜残留,降低清宫率,降低软产道损伤发生率,是一种较理想的中期妊娠引产方法。但米非司酮用于大月份妊娠引产的常规还需规范。

米非司酮在妇科疾病的应用： 用于治疗子宫肌瘤和子宫内膜异位症。子宫肌瘤是雌激素依赖性疾病，孕激素起到重要的促进作用。米非司酮治疗子宫肌瘤的适应证尚未得到任何国家的正式批准，但国内已有大量文献报道。

一般在月经第1-5天开始服用，日服25mg、12.5mg、5mg3种剂量，连续使用3个月为1个疗程,少数连续使用2个疗程,也有多疗程的报道,主要为临近绝经并不愿手术治疗的妇女。肌瘤平均缩小约30%-60%，子宫的体积也缩小约20%-40%。

几乎所有患者都出现闭经，贫血情况改善。均能降低子宫肌瘤切除的难度,尤其对体积大或生长部位不利于切除的肌瘤,并能缩短手术时间,减少术后并发症，没有严重的副反应。

雌、孕激素均能刺激内膜异位症的生长。在异位组织中发现有雌、孕激素受体。动物实验表明米非司酮明显减少腺肌瘤的血管面积和最小轴,能抑制子宫腺肌瘤的生长,并引起血管萎缩。

患者在治疗期间均发生闭经,明显减轻痛经和非经期盆腔痛,子宫直肠窝结节触痛也明显减轻。对卵巢内膜异位囊肿和子宫直肠窝结节的缩小多不明显,仅小部分患者的卵巢内膜异位囊肿和后陷凹结节大小有所缩小，子宫腺肌病体积缩小作用很明显,缩小的程度与子宫肌瘤相似。

有的在腹腔镜手术前后用米非司酮以减轻手术难度和减少术后复发,但因无严格随机对照研究设计,结果难以评价。

三、新技术的应用： 1 ．微创技术在计划生育中的应用：妇科腔镜技术的迅速发展为处理高危计划生育手术和并发症提供了可能。保证了高危手术的安全性。

2．选择性子宫动脉栓塞：是处理宫颈妊娠、胎盘植入和子宫剖腹产瘢痕妊娠等的首选方法，发生大出血时可抢救患者。如栓塞后还需手术，则可减少术中出血，保证手术安全。

微创技术在计划生育中的应用 微创外科手术亦称之为腔镜手术，与诊疗内镜和介入技术一起统称为微创技术。微创手术拥有的突出优势： 技术设备优势——图象放大，电外科设备和手术器械精良先进。

手术设计优势——减少体壁神经肌肉损伤，切口疼痛减轻，切口并发症减少；减轻腹内脏器干扰，其功能恢复快。 协作教学优势——共睹放大画面，便于参与各方协同配合和教学示范。 医疗指标高校优势——康复快，住院时间短。

微创技术正在渗透到临床医学的诸多领域。计划生育专业领域的应用状况包括： 诊断性——腹痛，子宫穿孔，宫内节育器异位，宫内节育器宫内残留、嵌顿，宫内骨质残存，不孕症，异位妊娠。

治疗性——腹腔镜下异位妊娠治疗（局部注药，切开取胚，卵管切除），输卵管绝育，输卵管整形或吻合，盆腔黏连，单纯子宫穿孔修补，异位节育器取出，腹腔镜下子宫剖腹产瘢痕妊娠切开取胎术等。

宫腔镜技术在计划生育中的临床应用发展迅速,已广泛应用于不孕症包括输卵管性不孕、宫颈及宫腔粘连性不孕,子宫畸形纠正,宫腔异物取出包括胎骨残留的取出、迷失和残存的宫内节育器的取出,嵌顿避孕环取出，子宫内膜息肉的诊断与治疗,子宫内膜骨化的诊断与治疗等,还可应用于辅助生殖和异位妊娠的治疗。

介入治疗的引入，给一些难治病症的治疗带来生机，如子宫低位剖宫产切口妊娠、宫颈妊娠，输卵管近端阻塞等。 总之，腔镜的应用在计划生育领域发挥了重要的作用，保证了高危手术的安全性。

谢谢！！！