骶前区手术区域解剖 与腹腔镜下骶骨固定术 广州医学院第一附属医院 妇产科 张晓薇 妇产科 张晓薇 Email: xwzhang81341235@163.com reconstruction anatomy

盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunctional diseases ，PFDS ） 当盆底组织受损伤而出现病理变化时，盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变，出现一系列临床的症状，称女性盆底功能障碍性疾病。 压力性尿失禁 （stress urinary incontinence，SUI） 盆腔脏器脱垂 （pelvic organ prolapse，POP） 性功能障碍 （sexual dysfunction，SD） 粪失禁 （fecal incontinence， FI）

主讲内容 PFDS的流行病学调查 骶前区域解剖 介绍几种腹腔镜下骶骨固定术 骶棘韧带悬吊术的解剖 骶骨固定术与骶棘韧带悬吊术的比较

患病率 尿失禁发病率高： 子宫脱垂的患病率： 国外：12.5％妇女患有 SUI；>60 岁患病率高达 26.7％ 年龄分布：50～59岁占12.5% 60岁以上者占76.7%

盆底功能障碍性疾病的危害 尿失禁——“社交癌” 2002年美国资料 威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一 生活质量调查结果显示多数患者精神负担重，情绪低落，自信心不足，不仅严重严重影响社交，甚至近1/3--2/3患者羞于向医生寻求帮助 2002年美国资料 用于尿失禁的费用高达163亿美元/2002年 尿失禁治疗费用≥血液透析+冠脉搭桥总和 威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一

盆底功能障碍性疾病的危害 重度尿失禁，经常会引起阴部发生湿疹、皮炎，并可引起泌尿系统感染、膀胱结石等。 严重盆腔器官脱垂会影响双侧输尿管的外压性梗阻，最终导致肾脏功能衰竭。

盆底功能障碍性疾病的患病率 美国资料显示： 80岁以上的妇女，施行盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11% 需重复2次手术占29% 需重复3次手术14%

POP诊治新理念 不同腔室及不同阴道支持轴共同构成一个解剖和功能的整体，对POP治疗的基本点是用解剖的恢复达到功能的恢复，分析盆底功能，做出诊断和定位，按前、中、后盆腔的缺陷的部位进行修复。 结构与功能 微创 改善生活质量

腹腔镜下阴道-骶骨固定术适应证 适用于子宫脱垂、阴道穹窿脱垂以及子宫脱垂伴有膀胱或直肠膨出者（中盆腔缺陷者）。 Toozs-Hobson等报道，全子宫切除术后，阴道穹窿脱垂的发生率在5％左右。 腹腔镜下骶骨固定术尤其适用于阴道顶端缺陷、子宫脱垂严重的患者。 相对年轻、且完成生育的患者。

补片的设计 Jerry Limb，et al. World J Urol (2005) 23: 55–60.

补片的设计 补片的设计 European Urology 47 (2005) 230–236

手术疗效 Nezhat等报道，LSC术后治愈率为100 % 。 Marcickiewicz等报道LSC（60例）术后成功率为78％。 Hannah等对81例行LSC的患者进行随访。87.8％的患者无子宫脱垂的相关临床症状，客观检查未发现子宫脱垂者占94.7％。 Rozet报道了363例LSC，对手术效果表示满意者占96％，复发率为4％ 。

腹腔镜下阴道-骶骨固定术优点 子宫脱垂的金标准术式 更好地保留阴道功能 创口小 术后效果持久 解剖部位暴露清晰 术后疼痛减少 修复的部位准确 术后治愈率高，复发率低 术后效果持久 术后疼痛减少 住院时间缩短、恢复快 更好地保留阴道功能 子宫脱垂的金标准术式

腹腔镜下阴道-骶骨固定术存在问题 手术最严重的并发症：骶前区血管损伤 Marie等就报道曾有LSC术中出血达1100 ml； Kumar等报道中术中骶前静脉丛大出血，出血达1500 ml； Marcickiewicz等也报道1例LSC术中出血达1000 ml。

阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研究

阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研究 骶正中动静脉 1支型骶正中静脉 2支型骶正中静脉 ——张晓薇等，中国实用妇科与产科杂志2009

骶正中血管（骶正中动脉+骶正中静脉）位置变异大 阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研究 骶正中血管（骶正中动脉+骶正中静脉）位置变异大 ——张晓薇等，中国实用妇科与产科杂志2009

阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研究 骶正中血管 偏右型 居中型 偏左型 ——张晓薇等，中国实用妇科与产科杂志2009

阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研究 第一横干静脉 解剖正常型 73.33% 与骶岬中点的垂直距离平均 为31.09 mm ——张晓薇等，中国实用妇科与产科杂志2009

阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研究 第一横干静脉 解剖异常型 26.67% 与骶岬中点的垂直距离正常型平均平均为7.26 mm。 ——张晓薇等，中国实用妇科与产科杂志2009

阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域 骶正中血管居中型 骶正中血管偏左型 上界位于骶岬下10 mm， 下界位于骶岬下40 mm， 水平宽度为 15 mm （15×30mm） 骶正中血管居中型 骶正中血管偏左型

阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域 骶正中血管偏右型

结 论 S1椎体的高度最大、第一骶前孔间距最大、骶岬与第一横干静脉的距离最大，因此无血管区域最大。 结 论 S1椎体的高度最大、第一骶前孔间距最大、骶岬与第一横干静脉的距离最大，因此无血管区域最大。 S1椎体盆腔面无血管区域最大，是腹腔镜阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。

结 论 S1椎体盆腔面无血管区域最大，是腹腔镜阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。相对安全区域上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方40 mm，宽度为15 mm，为一30×15 mm的矩形； 骶正中血管居中或偏左时，矩形位于骶正中血管的右侧； 骶正中血管偏右时，矩形位于骶正中血管的左侧。 ——张晓薇等，中国实用妇科与产科杂志2009

骶前纵韧带的生物力学研究 测量 S1~S5骶前纵韧带的平均厚度 骶前纵韧带拉伸试验 最大载荷 应力 弹性

表1 骶前纵韧带的厚度（ ±s，mm） 标本 n 厚度 S1段 16 0.59±0.12* S2段 0.37±0.08 S3~5段 表1 骶前纵韧带的厚度（ ±s，mm） 标本 n 厚度 S1段 16 0.59±0.12* S2段 0.37±0.08 S3~5段 0.22±0.04 * 三组间两两比较，厚度从S1~S3~5渐小，P＜0.05

*、**、***均为三组间两两比较，最大载荷、应力、弹性模量渐小，P＜0.05。 #为三组间两两比较，差异无意义，P＞0.05。 表2 骶前纵韧带 的生物力学性质（ ±s） 标本 最大载荷（N） 应力（MPa） 应变（%） 弹性模量 S1段 38.59±4.65* 30.27±2.71** 33.13±7.21# 60.32±7.56*** S2段 22.74±5.21 20.02±1.25 34.31±8.35 30.08±5.89 S3~5段 11.30±2.99 16.69±2.34 31.57±5.28 20.11±6.72 *、**、***均为三组间两两比较，最大载荷、应力、弹性模量渐小，P＜0.05。 #为三组间两两比较，差异无意义，P＞0.05。

图1 骶前纵韧带拉伸试验位移-载荷曲线

结论 女性骶前纵韧带从S1~S5，厚度逐渐变小，最大载荷、应力、弹性模量逐渐变小，即其强度及刚度逐渐变下。 S1处的SALL为厚度最厚，强度及刚度最大部位，是阴道-骶前固定术最佳的缝合固定位部位。

腹腔镜下几种骶骨固定术 腹腔镜下阴道骶骨固定术 腹腔镜下子宫骶骨固定术 腹腔镜下阴道侧旁修补术+Burch手术

腹腔镜下骶骨固定术临床疗效观察 完成了32例，其中腹腔镜下子宫-骶骨固定术5例，阴道-骶骨固定术27例，同时行子宫切除术（LTH）20例 年龄：32-57岁，其中未婚1例、31例均为经产妇 其中阴道穹窿脱垂Ⅲ～Ⅳ度7例、子宫脱垂Ⅲ～Ⅳ度合并前壁脱垂25例、合并后壁脱垂3例 手术时间68～147分钟 无出现术中、术后大出血

腹腔镜下骶骨固定术临床疗效观察 疼痛：术后牵拉样疼痛3例，均1个月后疼痛消失 补片腐蚀：1例（发生在阴道后壁） 无1例复发，术后C点为：-7 ～ -10 无排尿及排便困难 随访时间6个月至26个月

Totle LSC+LAVH LSC P值 例数 402 130 272 LSC和LSC+LAVH补片的并发症比较 例数 402 130 272 补片腐蚀或收缩 1.2% (95% CI 0.5%–2.7%) 3（2.3%） 2(0.7%) 0.18 切口脓肿 1 0 感染率 0.3% (95% CI 0.01%–1.2%) 结论：腹腔镜下骶骨固定术同时切除子宫没有增加补片并发症的发生率 Assia A. Stepanian, MD, John et al Accepted for publication November 21, 2007.

例数 平均随访时间 平均手术时间 出血量 住院时间 (months) (minints) （ml） （days） 开腹与腹腔镜下阴道骶骨固定术的比较 例数 平均随访时间 平均手术时间 出血量 住院时间 (months) (minints) （ml） （days） 腹腔镜组 56例 13.5±12.1 269±65 172±166 1.8±1.0 开腹组 61例 15.7±18.1 218±61 234±149 4.0±1.8 P值 ＜0.0001 =0.04 ＜0.0001 并发症发生率无差异 结论：虽然腹腔镜手术时间比开腹时间长，但住院时间显著低于开腹组。 Marie FR. Paraiso M. Mark D.et al American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)

骶棘韧带解剖

骶棘韧带穿刺部位 骶棘韧带

骶棘韧带悬吊术的部位

腹腔镜下骶骨固定术与骶棘韧带悬吊术比较 VSC与LSC治疗阴道穹窿脱垂的比较 两组 例数 随访时间 手术时间 住院时间 主观成功率 两组 例数 随访时间 手术时间 住院时间 主观成功率 （n） （months） (min) (days) （%） VSC 51 33.6 62 3.7 82 LSC 60 38.4 129 4 78 结论：两种术式对于治疗阴道穹窿脱垂有相同的疗效，但LSC需要的手术时间较VSC长。 MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 733_738

MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 733_738

MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 733_738

骶棘韧带固定术后对性功能的影响 52例阴道穹窿脱垂行骶棘韧带固定术后随访38个月，进行FSFI问卷，顶端复发6%，发生新的脱垂13.5%，3例术后出现性交困难，其余患者性功能满意。 Surg Endosc (2009) 23:1013–1017

小 结 在盆底重建手术中，应建立盆底整体修复的概念。 腹腔镜下阴道骶骨固定术重点在于解决中盆腔缺陷，如何同时解决前、后盆腔的缺陷？ 小 结 在盆底重建手术中，应建立盆底整体修复的概念。 腹腔镜下阴道骶骨固定术重点在于解决中盆腔缺陷，如何同时解决前、后盆腔的缺陷？ 注意手术使阴道轴向的改变，术后出现新的POP问题。 腹腔镜下阴道骶骨固定术的术后疼痛、补片侵蚀和复发等问题仍需长期大样本随机对照研究。

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