2016年三甲复核一模二模检查反馈 医务部

一模二模检查安排

2016年三级医院复核评价医院一模自查安排表 章节组别 责任院领导 章节责任人 相关科室材料员 总记录员 第一章节组 丁春忠 周 群 周 群 各组自定 宋 云 第二章节组 缪丽燕 严冠敏 杨 娴 第三章节组 方 琪 葛国曙 邱浣敏 第四章节组 陈 亮 朱晓黎 朱春荣 姜惠芬 尹 颖 第五章节组 刘济生 眭文洁 冯 萍 第六章节组 沈学伍 祁加俊 吴丽美 第七章节组 陈 赞 高颖娟 董 琼 督查组 侯建全 魏 琳 朱秀琴 熊 威

关注网上通知

关注网上通知

关注网上通知

关注网上通知

关注网上通知

关注网上通知

一模存在问题 医务管理处需临床提交的一些数据统计分析，医师技术档案、非计划再次手术、非计划重返住院、超30天住院等相关材料收集非常困难。 医患沟通办要求科室对医疗不良事件报告与分析表格，尤其是医疗不良事件报告需达到床位数20%，2014-2016很多科室尚未完成。 相关医疗纠纷防范、医患沟通技巧培训教育评价材料不全。

医技科室一模存在问题 传染病处置流程人人知晓率未达100% 部分医技科室医疗质量持续改进材料不完善，科室各种应急培训缺签字，科室准备的材料虽分配到人，但还没收集，尽快汇总 血透中心新院运营时间较短，缺乏持续改进相关材料 ，缺少不良事件相关报告；老院每个透析单元使用面积小于3.2平方米，床间距小于0.8米 ；缺各职能部门对血透室的监管记录；乙肝、丙肝病毒感染患者未分隔离区域进行透析治疗；缺应急预案考试试卷

医技科室一模存在问题 临床营养科病历中出院记录需加入饮食指导随访内容；老院区“肠内营养配置室”面积不达标，新院区已持续改进；缺必备的小设备-“胶体磨”、“净化操作台”。 放疗科各项持续改进记录需要补全,缺职能部门监管记录；医师交接班记录未整理归档 内镜室（新院）C臂机相关问题诸多：缺少黄线标识区域、机器管理不规范、人员培训仍需加强、大型设备需设置管理条例 心电图室（新院）缺职能部门监管；新院运营时间较短，部分数据统计不够完善

医技科室一模存在问题 脑电图室：台账资料不全 肺功能室：持续改进的内容欠完善 ；相关人员的三甲知识培训需要加强 病理科：条款内容及材料尚不够完善；危急值材料需要与病房沟通 中西医结合科：继续教育、疑难危重病人讨论和科研论文及课题资料不全

临床科室一模存在问题 台账资料不完整、欠规范，包括缺科内培训记录； 科室的质量安全运行指标（月、季度、年度）；科室质量安全小组的自查、整改记录；对本科室主要质量安全缺陷或不足的持续改进案例；科室的技术目录（高风险）和人员的技术权限目录、个人技术档案； 科室（重点部门）的应急处理预案、流程；会诊登记未打印；危急值报告与病历对应性不够；疑难危重病例讨论不充分；临床路径疾病路径图未体现；住院超30天和非计划二次手术季度分析不够；合理用药持续改进措施未体现； 制度和流程全员知晓不够：各种医疗制度（注意新增制度）；核心条款制度； 应知应会条款；日常运行的流程；医师个人技术权限

临床科室一模存在问题 制度和流程的执行不到位：安全核查（身份识别、查对、手术核查）； 危急值处理记录； 医患沟通的内涵；手术审批（术前讨论、二次手术）； 遵循规范、指南不齐全，需及时更新并上交医务管理处 入院评估、手术安全评估、出院评估 不完善或缺乏内涵 医疗不良事件报告不及时、不报或漏报 病历书写不及时、不规范（电子病历规定、流程） 输血规范执行不力（适应证、同意书、反应） 准备目录单薄，存在部分科室材料准备过于简单的情况；

*姜惠芬、李惠玲 、孙玉军、王雪元 、谢道海、金 艳、严 苏 、沈新卫 2016年临床、医技科室二模检查安排表 组别 院领导 职能部门人员 检查科室 记录员 一 侯建全 *朱晓黎、胡春洪、魏 琳、  顾继红、李世刚、马 超、 钱雪峰、田一星 临检中心 药学部 消化内科 呼吸内科 心血管内科 神经内科 熊   威 二 陈  赞 *朱春荣、 黄建安、孙书方 、 曾雪凤 、范 嵘、何 军、 金鸿宾 、李 锐  血液科 骨外科 精神科 口腔科 烧伤整形科 内分泌 王毛俊 三 沈学伍 *陈 凯、贲能富、洪建娣、 柴志军、周 莉、邱 俊、 范 坚、于荣俊  眼科 耳鼻咽喉科 血透中心 肾病科 心胸外科 老年医学科 祁加俊 四 陈 亮  *姜惠芬、李惠玲 、孙玉军、王雪元 、谢道海、金 艳、严  苏 、沈新卫   泌尿外科 普通外科 输血科 病理科 临床营养科 中西医结合科 尹 颖 五 缪丽燕 *高颖娟、 朱新国、包健安 、 施从先、 蒋 彬 、丁美琴 、 赵 军、万莉云 放射科 核医学科 皮肤科 介入科 麻醉手术科 急诊科 重症医学科 严冠敏  六 刘济生 *金美娟、 惠 杰 、凌春华、 陆正洪、侯宝元、 李 苏、 章 斌、吴影秋   小儿科 肺防科 心电图 心超 超声科 颈脑血管超声 脑电图 肌电图 呼吸功能检查室 呼吸内镜 消化内镜 董 琼 七 方 琪 * 金  陵、 周  群、 高 磊、 王振欣、吴洪涛、江苏跃 吴旭琴、刘笑明 放疗科 肿瘤科 神经外科 妇产科 生殖中心 风湿病科 葛国曙 八 丁春忠 *孙春明、 黄恺文、蒋廷波、 杨炳华、王国海 、王  斐、 崔 俊、卢惠娟   心脏大血管外科 博习诊疗中心 康复医学科（含医用氧仓） 感染病科 林小波

二模存在共性问题 部分科室科主任、年轻医护人员对三甲认识不足，参与度不够，准备时间不足，三甲相关知识知晓率低。 很多科室材料不完整，缺乏制度，无培训记录，无工作计划；有制度但流于形式； 职能部门监督及反馈资料大部分科室缺少； 诊疗规范和指南有的科室缺失； 多部门交办记录本记录过于简单，会诊记录不全面；

存在共性问题 科室对危急值概念不熟悉，危急值处理未在病程记录中反映，危急值报告电话通知应登记，包括时间、通知人姓名及内容 、危急值无原因分析、整改措施，危急值缺乏醒目标识；需要网络升级保证，多种手段提示危急值； 医疗安全不良事件报告需要提高，核心条款：缺制度、定期分析、反馈、总结材料，医疗不良事件报告例数严重不达标（要求达到床位数20%）；

存在共性问题 病历质量检查知情告知的内容，术前和疑难危重讨论，合理用血等存在问题较多； 专科重点病种、临床路径、日间手术的资料统计分析资料太过简单，缺乏分析与改进； 大部分科室没有住院超30天、非计划二次手术及非计划再住院的统计、分析及改进措施的资料；

存在共性问题 合理用药的各项规定、科室使用情况统计、医院检查的反馈改进措施等大部分科室欠缺； 2014年、2015年2-3例医疗质量和安全持续改进的PDCA典型案例绝大部分科室没有，有的科室不清楚概念，希望医务部拿出模板； 部分科室消防通道堆放杂物 ，部分科室存在灭火器实效问题，部分科室没有洗手流程图、皂液等设施，物业人员洗手不正确，手卫生问题较多

存在共性问题 日常纪录不完善，病历中病程纪录打印不及时，知情同意书填写不完整； 新院：部分科室大型仪器设备身份标签欠缺（放射科、消化内镜中心）、部分区域 缺标识，如洗手标识、医疗废物标识 核心制度执行仍需加强：病史书写不及时、交接班记录不完整、疑难危重死亡讨论内涵不够、会诊记录不规范、三级查房不完善（缺教学查房）、医患沟通（替代治疗）不齐全、输血记录不全

整改建议 请科主任重视本次三甲复和检查，建议科室每周2次大交班抽出10-15分钟传达学习包括应知应会（如患者合法权益、岗位职责、核心制度）等相关迎检内容 护士长加强对加强对消防、手卫生、CPR、不良事件、 HIV等传染病疫报流程等方面的培训，培训要覆盖本科医护人员外、研究生、实习生、进修生和护工，提高全员知晓度。培训要及时签名记录，建议增加实际模拟演练。各科室补充感染管理科对手卫生督查反馈记录；

整改建议 进一步加强对危急值处置流程的学习，特别是在病程记录中及时反映危急值报告及处理的痕迹，补充职能部门督查记录（下载行政查房、医务处、床监处督察记录）。 进一步完善科内各类应急预案资料，建议科内常用应急预案能上墙。 缺少职能部门督查资料的，请从院内通知（检索发布单位：院长办公室、医务部、教育培训处、药学部等） 缺少法律法规文件，请与相关职能部门联系。

整改建议 完善不良事件科主任培训会议的相关台账，建议科主任就不良事件开专题科室培训会议 建议补充科室对医疗质量控制的季度、年度分析，通过案例、统计图、鱼骨图反映持续改进有效 参考台账模板，进一步细化台账目录，根据目录准备材料。 有条款科室请在本周上报自评等级，准备相应材料目录以及材料。

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION! 谢谢！ THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!