脑动脉狭窄支架治疗围手术期管理策略 洛阳市第三人民医院神经内科 孙冰

前 言 脑血管介入是一种新兴的医疗技术，是借助于介入导管通过人体血管内腔直接到达体内病灶，利用诊疗剂或器械对体内病灶实施微创性介入诊断和治疗的方法。是从血管的角度对脑血管疾病进行诊断和直接治疗的科学。

前 言 血管球囊扩张成形术及血管内支架置入术是脑血管介入的重要手段，以其创伤小、安全性高、适应症广、并发症少等优越性在缺血性脑血管病的治疗中显示出勃勃生机。

前 言 脑动脉狭窄支架植入术，安全性是第一时间需要考虑并引起重视的问题。

Advantages of PTAS 微创 局麻、监测 操作不复杂 适合手术高危病人 适合无法手术的病人 适合夹层 C2以上, 颅内, 椎动脉 适合夹层 High Risk Surgical Patients Severe Coronary or Pulmonary Disease Recent Myocardial infarction, Stroke Occlusion of contralateral carotid or vertebral Tandem stenosis with intracranial lesion Recurrent stenosis post endarterectomy History of cervical radiation Long segmental lesions >4cm Surgically Difficult Access Lesions arising off Aortic Arch Lesions above the mandible >C2 All Intracranial Lesions Traumatic or Spontaneous Spiral Dissections Advantages of PTAS

如何提高手术成功率？ 如何降低并发症率？

准确的术前评估 脑缺血、脑梗死？ 是否有狭窄？ 狭窄的程度、性状？ 狭窄是否与症状相关或 导致危险？ 5. 交通代偿情况? 5. 交通代偿情况? 手术适应征及禁忌症？ 心肺功能

危险因素的治疗 高血压 高血脂 糖尿病 吸烟 饮酒

术前准备 1.掌握患者情况 查阅病历，了解患者一般情况、病史、既往史、药物过敏史及目前用药情况。并确认已签署造影知情同意书。（造影术前签字内容：造影剂过敏，血管损伤、痉挛，栓子脱落造成栓塞，出血感染等）。

术前准备 2.实验室检查 了解重要的化验结果，包括凝血象、乙肝五项、血常规、尿素氮、肌酐、血糖等。如有条件，查丙肝抗体及艾滋病抗体。

术前准备 3.影像学检查 了解重要的影像学检查的情况，包括头CT、头MRI＋MRA、头灌注CT、头MRI灌注像、弥散像等。

术前准备 4.术前准备情况 检查穿刺部位周围备皮情况，确认术前已禁食水。

术前准备 5.患者教育 与患者积极交流，建立良好的关系。告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入导管及造影剂注入时患者可能体验到的感受。

术前准备 术前3-7日拜阿司匹林 300mg/日 术前3-7日波立维 75mg/日 备好溶栓所需药品及器械 备阿托品、肾上腺素、多巴胺及除颤器 术前应用镇静药物 术前、术中及术后控制血压

器具的准备 6-8F短鞘及长鞘 各种类型5F造影管，125cm造影管 交换导丝(普通、超硬) 2-6mm球囊 颈动脉支架 保护伞 加压泵 微导管、微导丝 监护仪及除颤器等

术中处理 肝素化 1.是预防血栓形成的有效手段； 2.穿刺成功后，静推2000u-3000u； 3.术中导管内必须保持肝素盐水持续灌注；

去肝素化 如出现脑出血或内脏出血，应及时行去肝素化。 一般采用鱼精蛋白：每1mg鱼精蛋白可中和100u肝素。

一、栓塞事件 症状性颈动脉狭窄内支架成形术中，栓塞事件是最常见并发症之一。 近年来发展的机械性脑保护措施：球囊保护和颈内动脉滤器保护技术，使颈动脉支架植入术中栓塞事件得到了有效的解决。

下降8％

二、血管痉挛 支架植入术中脑动脉血管壁受导管、导丝及支架输送装置的机械刺激容易发生痉挛。 血管痉挛引起远端血流动力学呈低血流状态改变，导致远端脑缺血事件的发生。

血管痉挛的防治 尼莫同（10mg），术前2小时静脉持续泵注，输入速率为3ml/h；术中根据血压调整泵速。 立即去除刺激因素 经动脉导管给予硝酸甘油或罂粟碱。

三、急性/亚急性闭塞 支架成形术后也会发生急性闭塞，通常术后30分钟发生。 其发生与内膜损伤、撕脱、血小板聚集、血栓形成以及是否有效的术中抗凝有关 。

血栓形成的防治 严格有效的术前抗血小板治疗和术中抗凝，可最大限度的避免急性闭塞事件。 针对闭塞的原因，进行快速合理的治疗（动脉溶栓）。

四、迷走反射 多在颈动脉分叉部行球囊扩张或支架置入时出现，可出现血压下降、心率减慢甚至停跳。

迷走反射 处理：1.在球囊扩张前给予阿托品0.5mg静推能预防或减轻心律失常的发生。 2.安装临时起搏器。

术后处理 常规行心电监护，密切观察意识状况、呼吸、心跳、体温、血压等。查血凝、肾功能、电解质、血常规等。

穿刺点的处理 穿刺点的压迫与穿刺侧肢体的制动。 缝合装置。

穿刺点并发症 出血或血肿：压迫、去肝素化、手术。 假性动脉瘤：超声定位压迫、凝血酶注射法、带膜支架法、弹簧圈栓塞法、手术。 动静脉瘘：超声定位压迫、带膜支架法、手术。 血管夹层：支架置入。

血压的控制 术后血压控制非常重要，因可能出现高灌注。 一般血压最好控制在110-130/70-90mmHg之间。 在排除紧张及排尿困难等因素导致血压升高后，可予口服降压药物或静脉应用压宁定、硝酸甘油等控制血压。

高灌注综合征 支架成形术后数小时～2周，因狭窄改善，远端局部血流灌注压增高所致。 表现为头痛、癫痫发作、脑水肿、严重者可以出现脑实质或蛛网膜下腔出血。 病人一旦发生严重的脑或蛛网膜下腔出血很难挽救。

高灌注综合征的危险因素 狭窄供血区没有建立起较好的侧支或为孤立的颈内动脉系统； 合并高血压； 同时使用多种抗血小板药物且合并抗凝治疗有增加脑出血的危险性 。

高灌注综合征发生的病生机制 高灌注综合征与血流量增高而缺血区域扩张的血管暂时丧失了自动调节功能有关。

左椎术前

右椎

左椎术后

高灌注综合征监测 TCD：一旦监测到靶血管血流速度明显高于术前和术中，就应开展及时有效的治疗 。 灌注CT ：术后CBF、CBV升高，MTT及TTP正常 CT：监测有无颅内出血。

高灌注综合征处理 控制血压：血压控制在110/70mm Hg以下 。 出血：停用肝素并用鱼精蛋白中和，停用抗血小板药物，必要时输血。

术后抗血小板聚集和抗凝 低分子肝素 4000u 2~3天； 氯比格雷 75mg/日+阿司匹林 100mg/日 3~6个月；

严格把握适应证 充分的术前评估和准备 正规的培训 熟练的技术 严谨的态度 小结 严格把握适应证 充分的术前评估和准备 正规的培训 熟练的技术 严谨的态度

谢谢！