胎 盘 早 剥 Placental Abruption 附一院 妇产科 宋欣燕

国内报道发生率0.46%～2.1%,围生儿死亡率200‰～428‰,是无胎盘早剥的25倍； 国外报道发生率约1～2%，围生儿死亡率约150‰； 是妊娠晚期严重的并发症之一，可威胁母儿生命。 ★注意：发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。

definition 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥 。

病 因 尚不完全清楚 血管病变 子宫静脉压升高 毛细血管破裂出血 机械性因素 宫腔内压力骤减 吸烟、吸毒 高龄、早剥史 胎盘早剥

病因 子痫前期 吸烟 前次早剥史 母亲高龄 绒羊炎 胎盘梗塞 外伤 最强的独立危险因素

病 理 生 理 变 化 胎盘早剥 底蜕膜出血 形成血肿 或出血

病 理 类 型

显性剥离 revealed abruption 持续出血形成胎盘后血肿，剥离面扩大，血液冲开胎盘边缘向外流出而成显性出血。

隐性剥离 concealed abruption 血液积聚于胎 盘与子宫之间而不能外流。 故无阴道流血。

混合出血 mixed bleeding 隐性剥离的血液达到一定程度可冲开胎盘边缘和胎 膜经宫颈管流出。 血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水。

uteroplacental apoplexy 子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 子宫表面呈蓝紫色瘀斑 浸及子宫浆膜层 浸入子宫肌层 内出血、血液积聚

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 病理生理 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统 微血栓形成 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍

clinical manifestation 疼痛+失血

clinical manifestation 症状： 轻微腹痛或无腹痛； 贫血不明显。 腹部检查： 子宫软，大小与妊娠周数相符； 胎位清楚，胎心率多正常。 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹

II度：胎盘剥离面积1/3左右。 症状： 无或少量阴道流血； 持续性腹痛、腰酸、腰背痛； 贫血程度与阴道流血量不相符。 腹部检查： 子宫大于妊娠周数，张力大； 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）； 宫缩有间歇； 胎位可及，胎儿存活。

Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，较II度加重 症状： 突然发生的持续性腹痛、腰背痛 休克症状，贫血程度与外出血量不成正比 腹部检查： 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松 胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

辅 助 检 查 1. B型超声检查 准确性20%，阴性也不能排除 可表现为胎盘后血肿或出血声像、异常增厚、回声增强等

2. 实验室检查 一般项目检查：血常规、凝血功能等 肾功能、二氧化碳结合力、血气分析 有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)

Diagnosis？ 诊断主要依据临床表现，贵在早期诊断； 低频的宫缩波+异常胎监（晚减或延长减速）。

Diagnosis？ 轻型患者临床表现不典型时，可结合B型超声检查判断 重型患者出现典型临床表现时诊断较容易，关键应了解病情严重程度，了解有无肝、肾功能异常及凝血功能障碍，并与其他晚期妊娠出血性疾病进行鉴别。

鉴 别 诊 断 前置胎盘 应与晚期妊娠出血性疾病进行鉴别: 经产妇多见； 特征性表现为无痛性阴道流血； 阴道流血量与贫血程度呈正比； 子宫软，与妊娠月份相符； 胎位清楚，胎心一般正常； 通过B型超声检查可以鉴别。 前置胎盘

鉴 别 诊 断 有头盆不称、分娩梗阻、子宫手术史 强烈宫缩、阵发腹痛 少量出血，可有血尿 子宫下段有压痛，病理缩复环 先兆子宫 破裂

并 发 症 DIC 胎儿窘迫 母儿影响 产后出血 胎死宫内 羊水栓塞 急性肾衰 胎盘早剥

处 理 原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。 处理应及时恰当。

1. 纠正休克 ，补充血容量 面罩给氧； 建立静脉输液通道； 快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子； 保持血细胞比容>0.30，尿量>30ml/h。

2．及时终止妊娠 了解胎儿宫内安危状态：胎儿监护、B超等 重型确诊后应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。 根据胎盘早剥的程度、母儿安危选择终止妊娠的方式： （1）剖宫产 （2）阴道分娩

③宫颈口已开大，估计能在短时间内分娩者。 指 征 2．及时终止妊娠 ①轻型患者; ②全身情况良好，病情较稳定，出血不多; ③宫颈口已开大，估计能在短时间内分娩者。 指 征 阴道分娩

☞Ⅱ度胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者； ☞ Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫者； ☞病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿 2．及时终止妊娠 剖宫产指征： ☞Ⅱ度胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者； ☞ Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫者； ☞病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿 存活与否，均应立即剖宫产； ☞有产科剖宫产指征应剖宫产。

3. 防治产后出血 娩出胎儿和胎盘后，立即以双手按压子宫，并使用宫缩剂多数可以止血； 如子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血时，应快速输入新鲜血及凝血因子，必要时行子宫切除术。

宫缩剂 子宫胎盘卒中 的处理 持续 按摩子宫 热盐水纱条湿热敷 子宫切除

4. 凝血功能异常的处理 迅速终止妊娠，纠正凝血障碍。 （1）补充血容量和凝血因子： （2）肝素的应用： （3）抗纤溶治疗：

患者尿量＜30ml/h，提示血容量不足，应补充血容量。 5．防止肾功能衰竭 患者尿量＜30ml/h，提示血容量不足，应补充血容量。 必要时呋塞米40mg静推，或用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，可重复应用。 如尿量仍不见增多，或出现氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒等严重肾功能衰竭时，可行血液透析治疗。

预 防 加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期； 对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理； 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤及性生活； 预 防 加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期； 对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理； 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤及性生活； 胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔； 处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫内压骤然降低； 人工破膜应在宫缩间歇期进行。

掌握 胎盘早剥的诊断要点及处理原则 熟悉 胎盘早剥的病因、发病机制及临床表现 了解 对母儿的危害性与及早处理的重要性

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