肾盂肾炎

一﹑概述 (一)细菌感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病，是泌尿系统的多发病，常见病， 分为急性和慢性两类，女性多见，男女发病率1：10。 (二)临床症状：发热，腰部酸痛，血尿，脓尿，晚期可以出现肾功能不全和高血压，甚至是尿毒症。

二﹑病因和发病机制 （一）病因 （二）发病机制 常有诱因作用： 1.尿路阻塞；2.医源性因素；3.尿液反流。 　　60％～80％由大肠杆菌引起，急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起 常有诱因作用： 1.尿路阻塞；2.医源性因素；3.尿液反流。 （二）发病机制 1. 下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病 病原菌 血流 肾脏 肾盂肾炎。 2. 上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变 病原菌 尿道，膀胱 输尿管 肾盂肾盏和肾间质 肾盂肾炎

肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染 血源性感染 途径 病因 发病因素 部位 病变特点 泌尿道逆行 血液循环 泌尿道逆行 血液循环 上行感染 血源性感染 途径 病因 发病因素 部位 病变特点 泌尿道逆行 血液循环 泌尿道逆行 血液循环 大肠杆菌G- 葡萄球菌G＋ 大肠杆菌G- 葡萄球菌G＋ 脓毒血症，抵抗力↓ 梗阻逆流 梗阻逆流 脓毒血症，抵抗力↓ 双侧多 单侧多 单侧多 双侧多 肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延 肾盂炎症较重，向 皮质条索状蔓延 肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延 肾盂炎较重，向 皮质条索状蔓延

急性肾盂肾炎 一﹑概述 细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管化脓性炎症 下尿路感染的重要部分, 急性肾盂肾炎多为单一细菌感染 两条感染途径： 下尿路感染的重要部分, 急性肾盂肾炎多为单一细菌感染 两条感染途径： 血源性(下行性)感染：败血症或感染性心内膜炎引起，累及双肾。致病菌为金黄色葡萄球菌。 上行性感染：主要感染途径。下尿路感染引起。致病菌为革兰阴性杆菌。单侧或双侧性病变。 主要致病因素：尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管 反流等。

二﹑病理变化 上行性感染病变可为单、双侧性。血源性感染多为双侧性。 (一)大体： 肾脏增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肿。 病灶可弥漫可局限。多个病灶可融合，形成大脓肿。 切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，可有脓肿形成。 肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。

肾体积稍增大，肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物

肾肿大，表面充血、有黄白色大小不等脓肿 切面肾髓质内见黄色条纹，向皮质延伸；肾盂粘膜充血、出血，表面积脓

(二)镜下：灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死

肾间质化脓性炎 急 性 肾 盂 肾 炎

Acute pyelonephritis

上行性感染：肾盂（局部粘膜充血，组织水肿并有大量中性粒细胞浸润，脓肿形成）肾间质肾小管（肾小管内充满中性粒细胞，可形成中性粒细胞管型，上皮细胞变性、坏死）。很少累及肾小球。 血源性感染：肾皮质肾小球肾小管肾间质肾盂。

三﹑并发症 坏死性乳头炎(necrotizing papillitis) 肾盂积脓(pyonephrosis) 肾周围脓肿(perinephric abscess)

肾 盂 积 脓

四﹑临床病理联系 (一)全身：起病急，发热、寒战，白细胞 增多 (二)腰痛、肾区扣击痛 (三)尿频、尿急、尿痛 (四)脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿 另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾小球，一般不出现高血压，氮质血症和肾功能衰竭

五﹑预后 积极合理治疗→痊愈（大多数） 梗阻、返流因素持续存在，免疫力低， 治疗不当→慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎

一﹑概述 病变特点：慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成，伴肾孟和肾盏的纤维化和变形。是活动性炎症与再生，纤维化和瘢痕形成交织进行所导致的综合改变。 慢性肾功能衰竭常见原因之一

二﹑发病机制 慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞，大量疤痕形成。双侧或单侧性病变。 慢性反流性肾盂肾炎：反流性肾病，常见。先天性膀胱输尿管反流或肾内反流，一侧或双侧肾脏病变。

三﹑病理变化 (一)大体：体积缩小，上、下极不规则疤痕，病变两侧不对称，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂粘膜粗糙。

(二)镜下：慢性非特异性炎 1.局灶性的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。 2.部分肾小管萎缩，部分扩张，腔内有均质红染的胶样管型。 3.肾盏粘膜及粘膜下组织慢性炎细胞浸润及纤维化。 4.细、小动脉玻璃样变和硬化。 5.后期部分肾小球纤维化和玻璃样变。

肾盂粘膜和肾间质纤维组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。部分肾小球纤维化、玻变，肾小管萎缩

慢 性 肾 盂 肾 炎 肾盂粘膜慢性炎性细胞浸润

肾小管管腔内蛋白管型,似甲状腺滤泡 慢 性 肾 盂 肾 炎

三﹑临床病理联系 (一)间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作 (二)多尿、夜尿 肾小管病变较严重，尿浓缩功能 (二)多尿、夜尿 肾小管病变较严重，尿浓缩功能 (三)低钠、低钾血症、代谢性酸中毒 多尿引起钠钾丢失 (四)高血压 肾组织纤维化和肾小管硬化，肾组织缺血，肾素增加 (五)氮质血症、尿毒症 肾组织大量破坏

四﹑结局： 及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，危及生命。

急、慢性肾盂肾炎的比较 病因 发病隐，病程长， 病情较重，反复发作 发病急，病程短， 病情较轻 临床特点 单一细菌感染 混合感染 与免疫反应有关 梗阻、返流 发病机理 大体 肾肿大，充血，脓肿 肾固缩，不规则瘢痕 慢性炎症伴肾纤维化，胶样管型，肾小球囊状纤维化 急性化脓性炎，脓肿 形成，肾小管积脓 镜下 并发症 急性坏死性乳头炎, 肾盂积脓，肾周脓肿 肾性高血压，心衰，尿毒症 较差 预后 较好

肾盂 、肾间质化脓性炎，双侧肾脏不对称性病变 肾小球肾炎 肾盂肾炎 病因 由多种抗原引起 细菌，上行性感染为主 病变性质 变态反应性炎 化脓性炎 发病机制 免疫复合物形成 细菌直接作用 病变特点 弥漫性肾小球损伤，双肾同时受累 肾盂 、肾间质化脓性炎，双侧肾脏不对称性病变 临床表现 急性肾炎综合征或肾病综合征等 高热 寒战 腰痛 脓尿 蛋白尿 膀胱刺激征

病例讨论 病史摘要 患者，女性，46岁，家庭妇女。因体弱、疲乏2±年，终日思睡伴恶心、呕吐、纳差1月入院。2年前开始出现乏力、身体虚弱，常有低热（体温38C左右），且小便逐渐频繁。近2月来，皮肤搔痒，1月前出现终日思睡，感恶心，偶伴呕吐，1周前气促，呼出气中有氨味。

体格检查：慢性病容、嗜睡，面色苍白，体温37 体格检查：慢性病容、嗜睡，面色苍白，体温37.8℃，脉搏104次／min，呼吸25次／min，血压135/75mmHg。多处皮肤搔痒抓痕，浅表淋巴结无异常，双肺散在湿鸣，胸骨柄两侧可闻及心包摩擦音。腹部：无异常发现。神经系统检查未引出病理反射。

血培养：无细菌生长。尿液：蛋白（＋），比重1 血培养：无细菌生长。尿液：蛋白（＋），比重1.008，查见白细胞、红细胞及管型。尿培养：大肠杆菌生长。X线检查：两肺野呈不规则片状模糊阴影，以下部多见。心界不增大。肾影稍缩小。 入院后予以支持及对症治疗，但体温不退。2周后体温升高，且不规则，住院期间输血数次，病情无好转。入院后第22日神志不清，第26日抢救无效死亡。

尸检摘要 双肺重1650g，切面见部分区域实变，但挤压时仅少量液体溢出，镜下见肺淤血、水肿，肺泡腔内大量纤维蛋白及少许单核细胞，特殊染色未查见病原体。心包上有纤维蛋白附着，心脏各瓣膜未见畸形和赘生物，组织切片检查：心肌纤维变性，心外膜大量纤维蛋白附着，其间少量淋巴细胞浸润。

肾脏：左肾65g，右肾75g，双肾表面见大小不一之颗粒状改变，并见多个不规则分布的凹陷性瘢痕，切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗糙。组织切片见多数肾小球纤维化、透明变性，相应肾小管消失，代之以大量纤维组织并有多量淋巴细胞及少许嗜中性粒细胞浸润，部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管高度扩张，管腔内有管型。脑重1450g，脑沟变浅，脑回增宽，小脑扁桃体疝形成，组织切片见部分神经细胞变性，脑水肿。

讨论 1． 诊断、死因 2． 请用病理改变解释临床症状。

一、病理解剖诊断：慢性肾盂肾炎伴尿毒症 1．双肾慢性肾盂肾炎 2．尿毒症 （1）双肺纤维素性炎 （2）纤维素性心包炎、心肌变性 （3）脑水肿伴小脑扁桃体疝 二、死亡原因：尿毒症及小脑扁桃体疝。