胸腹部疼痛 牡丹江医学院麻醉学教研室 王建民

目录 概述 肋间神经痛 肋骨软骨炎 心绞痛 腹腔脏器疾病急性疼痛 课后思考题

概述 胸、腹部是人体内脏、血管及神经组织主要的所在部位。胸、腹部疼痛的原因很多，各种内脏、血管、神经及组织的疾病包括炎症、损伤、肿瘤等，都有可能产生疼痛。因此，熟知相关领域的知识和疾病情况，做出正确诊断是胸腹部疼痛处理的最关键步骤。

肋间神经痛（intercosta lneuralgia) 概述 肋间神经痛的病因 肋间神经痛的临床表现 肋间神经痛的诊断 肋间神经痛的治疗

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 肋间神经痛是指一个或几个肋间神经支配区域阵发性或持续性疼痛。原发性肋间神经痛极少，其发病原因不明。临床多见的是继发性肋间神经痛。后者分为根性、干性肋间神经痛两类，根性神经痛是由于病变累及胸脊神经根处，而干性神经痛由于病变累及肋间神经所致。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 肋间神经痛的病因 1．炎症　　感染性与非感染性炎症，如带状疱疹、胸膜炎、结核病、风湿病、强直性脊柱炎。 2．创伤　　如肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后、心脏或胸部大动脉开胸手术后、胸椎损伤或手术后、胸椎侧弯畸形等。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 3．肿瘤　　椎管内外原发性或转移性肿瘤。 4．代谢性疾病　　糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒。 5．其他　　老年性脊柱骨性关节炎、退行性病变、胸椎骨质增生、胸椎椎间盘突出等。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 肋间神经痛的临床表现 1．症状　　沿肋间神经走行方向，从背部胸椎至前胸或腹部，呈半环形，放射性剧痛。疼痛一般为持续性、浅表刀割样，时有发作性加剧，在深呼吸、咳嗽、喷嚏时可疼痛加重，常有束带感。病变一般为单侧单支。上段的肋间神经痛，可向同侧肩部放射。某些感染性胸神经炎或胸段脊膜炎可累及双侧或多支肋间神经。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 2．体征　　病变的肋间神经支配区域皮肤感觉过敏或减退，相应肋骨边缘压痛，患部棘突叩击时可诱发电击样疼痛。继发性肋间神经痛可同时合并有原发疾病的体征。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 肋间神经痛的诊断 肋间神经痛的致病原因很多，因此诊断时应根据病史、体征、影像学资料进行鉴别诊断，以确定原发病。根据疼痛发生在沿肋间神经分布区，局部有压痛，以及刀割样痛，持续性，时轻时重等特征可以诊断。但应与心绞痛、胸膜炎、心肌炎、肝脏胰腺疾病等相鉴别。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 肋间神经痛的治疗 1．针对病因治疗。 2．肋间神经阻滞治疗　　对肋间神经痛十分有效，同时也可作为诊断性阻滞方法，以鉴别脊髓或内脏疾病引起的疼痛。 3．痛点阻滞治疗　　对局部明显压痛，如陈旧骨折痛点、手术后瘢痕痛点效果良好。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 4．药物治疗　　抗惊厥药卡马西平，首次100mg, 1日2-3次，也可以增加剂量，维持量每日0.6～1.2g，注意查肝功、血常规。非甾体抗炎药双氯芬酸胶囊25mg, 1日3-4次，对乙酰氨基酚片500mg, 1日4-6次。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 5．经皮肋间神经热凝术。 6．物理治疗　　可采用激光、红外线、超声波，经皮电刺激等治疗。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 典型病历 1、患者，男，72岁，肺癌左肺切除术后，沿肋间神经走行出现左胸部刀割样疼痛，为开胸手术损伤肋间神经所致，给予肋间神经阻滞，效果良好。

肋间神经痛 （intercostal neuralgia) 典型病历 2、患者，女，75岁，出现肋间神经痛，经各科专家会诊，因骨质疏松所致。给予胸段对应阶段硬膜外阻滞，解除疼痛，并配合补充维生素D及钙剂。

肋骨软骨炎 （costal chondritis) 概述 肋骨软骨炎的病因 肋骨软骨炎的临床表现 肋骨软骨炎的治疗

肋骨软骨炎 （costal chondritis) 肋骨软骨炎又名泰齐病（Tietze disease)，是由于肋骨的病变引起的以局部疼痛为主的一种常见病，以青年为多见。

肋骨软骨炎 （costal chondritis) 肋骨软骨炎的病因 病因未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤、受惊及劳累等有关。

肋骨软骨炎 （costal chondritis) 肋骨软骨炎的临床表现 1．症状　　一般好发于一侧的第2, 3, 4肋软骨部，双侧罕见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸重闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。

肋骨软骨炎 （costal chondritis) 2．体征　　局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部X线检查无明显异常。

肋骨软骨炎 （costal chondritis) 肋骨软骨炎的治疗 1．受累肋软骨上、下缘行局部阻滞。 2．肋间神经阻滞。 3．局部物理治疗　　激光、红外线、超声波、磁疗等。

肋骨软骨炎 （costal chondritis) 4．口服非甾体抗炎药。 5．急性期有病毒感染者可行抗病毒治疗。 6．适当休息。

心绞痛 （angina pectoris） 概述 心绞痛的发病机制 心绞痛的临床表现和分型 心绞痛的诊断和鉴别诊断 心绞痛的治疗

心绞痛 （angina pectoris） 心绞痛是由于心脏冠状动脉供血不足，心肌暂时性急性缺血、缺氧所引起的综合征。其特点为阵发性压榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢。

心绞痛 （angina pectoris） 心绞痛的发病机制 心绞痛是由于在心肌缺血缺氧情况下，心肌内积聚过多的无氧代谢产物，如乳酸等酸性物质，或类似激肽的多肽物质刺激传入纤维末梢所产生的疼痛。而心肌耗氧的因素是由心率、心肌张力、心肌收缩力来决定。故常常将“心率×收缩压”乘积作为心肌耗氧的指标，心肌细胞摄取血液氧含量为65％～75％，而其他组织仅为10％～25％。

心绞痛 （angina pectoris） 当心肌需要更多氧供时只能靠增加冠脉血流量来提供。正常情况下，冠脉血流的代偿能力较强，以满足应激状态、剧烈运动时的需要，但当冠状动脉发生粥样硬化狭窄时，其代偿能力明显下降。因此，当剧烈运动或一些应激情况时，心肌张力、收缩力、心率增加，而冠脉供血不能相应增加，使心肌氧供需失衡而产生心绞痛。

心绞痛 （angina pectoris） 心绞痛的临床表现和分型 （一）常见诱因 心绞痛发作常见的诱因为过度劳累、情绪激动、饱食和暴食、吸烟等。

心绞痛 （angina pectoris） （二）胸痛 典型的心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分胸前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感。疼痛历时1.5分钟，很少超过15分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油1～2分钟后能缓解疼痛。

心绞痛 （angina pectoris） （三）心绞痛分类 根据WHO“缺血性心脏病的命名和诊断标准”，心绞痛分为三大类和若干型： 劳累性心绞痛，自发性心绞痛，及混合性心绞痛。

心绞痛 （angina pectoris） 1．劳累性心绞痛（angina pectoris effort)是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发心绞痛，包括三种类型： ①稳定型劳累性心绞痛 （stable angina pectoris)。 ②初发型劳累性心绞痛 （initial onset angina pectoris)。 ③恶化型劳累性心绞痛 （progressive angina pectoris) 。

心绞痛 （angina pectoris） 2．自发性心绞痛（angina pectoris at rest) 心绞痛发作与增加心脏需氧量无明显关系，此类型疼痛时间更长，程度更重，含服硝酸甘油疗效不明显，包括四种类型： ①卧位型心绞痛（angina decubitus)。 ②中间综合征（intermediate syndrome) 。 ③变异型心绞痛（variant angina pectoris) 。 ④梗塞后心绞痛（postinfarction angina pectoris)。

心绞痛 （angina pectoris） 3．混合性心绞痛（mixed type angina pectoris） 指劳累性心绞痛和自发性心绞痛混合出现，兼有两者的临床表现。

心绞痛 （angina pectoris） 心绞痛的诊断和鉴别诊断 急性心绞痛的主要诊断依据如下： 1．典型发作诱因和特点。 2．心绞痛的临床表现、性质、部位、时限。 3．硝酸甘油的效应。 4．发作时的ECG改变。 5．除外其他原因所致的胸痛。

心绞痛 （angina pectoris） 鉴别诊断 1．心脏神经官能症　　心脏神经官能症的疼痛部位在左乳房下或心尖搏动处，呈刺痛或持久的疼痛，常伴有其他神经衰弱的症状。 2．肋间神经痛　　肋间神经痛发生在1-2个肋间，用力呼吸、身体转动时疼痛加剧。疼痛沿神经走行并有压痛，部分有牵拉痛。 3．由其他心肌疾患所致的胸痛　　主动脉瓣狭窄及关闭不全有时也可出现胸痛，根据其临床表现及有关检查可鉴别。

心绞痛 （angina pectoris） 心纹痛的治疗 （一）发作时治疗 1．休息。 2．药物治疗①硝酸甘油（nitroglycerin) 0.3～ 0.6mg舌下含服。②二硝酸异山梨醇(isosorbide dinitrate，消心痛）5～l0mg舌下含服；③亚硝酸异戊酯(amyl nitrite）经鼻吸入。 3．吸氧。 4．镇静，保持病人安定，降低心肌氧耗。

心绞痛 （angina pectoris） （二）缓解期治疗 尽可能避免已知的诱发因素，适当休息。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用，交替使用或联合应用下列作用持久的药物。 1.硝酸酯制剂　二硝酸异山梨醇5mg～10mg，每日3次，硝酸戊四醇酯1～20mg，每日3～4次，长效硝酸甘油片2.5mg，每小时1次。

心绞痛 （angina pectoris） 2 ．β－受体阻滞剂　　　普蔡洛尔（propranolol) 10mg，每日3次；美托洛尔（metoprolol )50～100mg，每日2次。 3．钙通道阻滞剂　　　维拉帕米（verapamil) 80～120mg，每日3次，缓释剂240～480mg,每日1次；硝苯地平（nifedipine) 10～20mg，每日3次，缓释剂30mg，每日1次；尼卡地平(nicardipine), 10～20mg，每日3次；地尔硫卓(diltiazem), 30～90mg，每日3次，缓释剂90～360mg，每日1次。

心绞痛 （angina pectoris） （三）神经阻滞治疗 1．星状神经节阻滞　　星状神经节阻滞能阻断心脏交感神经纤维的传入与传出，因此，有缓解疼痛，扩张冠状动脉的作用。可在发作期或缓解期施行。一般行左侧阻滞，可反复进行，但两次间隔应2小时以上。

心绞痛 （angina pectoris） 2．胸部硬膜外阻滞　　该方法抑制心脏的交感神经与相应区域的脊神经，能部分减低心脏的前后负荷、心率和扩张冠脉，能改善心肌氧供并降低心肌氧耗。可于缓解期施行，特点是时间较长，可间断或连续给药。

心绞痛 （angina pectoris） 典型病历 1、患者，男，76岁，诊断为劳累性心绞痛，胸段硬膜外T4-5↑，穿刺置管，给予试验剂量1%的利多卡因2ml，5分钟后给予追加剂量0.2%罗哌卡因4ml。每间隔3小时，经硬膜外导管给予0.2%罗哌卡因6ml，治疗一个月后，心绞痛症状消失，并能从事劳动。

心绞痛 （angina pectoris） 典型病历 2、患者，女，38岁，诊断为自发性心绞痛，并有心衰表现，治疗同典型病历1。一个月后，心衰治愈，心绞痛明显减轻，并能从事轻度劳动。

心绞痛 （angina pectoris） 典型病历 3、患者，男，64岁，诊断为扩张性心肌病，伴有心衰。治疗同典型病历1。治疗一个月后，心衰消失，拍胸部X线平片，与治疗前对照，心脏体积明显缩小。

阻滞心脏的交感神经。阻滞点在T1－T５椎旁交感神经，操作较复杂。 心绞痛 （angina pectoris） 3．胸部交感神经节阻滞　　 阻滞心脏的交感神经。阻滞点在T1－T５椎旁交感神经，操作较复杂。

腹腔脏器疾病急性疼痛 概述 急性胃炎 急性胃扩张 急性胃十二指肠溃疡穿孔 胆石症和胆道感染 急性胰腺炎 肾或输尿管结石

腹腔脏器疾病急性疼痛 腹痛（abdominal pain)是指由于各种原因的腹腔内、外脏器的疾病引起的疼痛，是一种常见的临床表现，因腹腔内脏多，病因极为复杂，包括：炎症、肿瘤、出血、梗塞、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等，涉及内科、外科、泌尿科、妇产科，甚至涉及神经、精神科等学科范畴。因此，诊断时充分注意病史、症状、体征及实验室检查结果，对各方面资料，进行综合分析，避免盲目镇痛延误病情。

腹腔脏器疾病急性疼痛 （一）急性胃炎 急性胃炎（acute gastritis）是由不同病因引起的胃粘膜急性炎症。 常见原因：主要是暴饮、暴食、受凉、胃粘膜受到化学性、物理性、细菌性或有害物质刺激发生的急性炎症。 主要表现：上腹部不适、饱胀，针刺样痛或绞痛，伴嗳气、恶心、呕吐等。

腹腔脏器疾病急性疼痛 治疗：去除病因，卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食1～2餐。呕吐、腹泻剧烈者注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，细菌感染所致者应用抗生素，腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱，消化道出血者应补血、补充血容量。

腹腔脏器疾病急性疼痛 （二）急性胃扩张 急性胃扩张（acute gastric dilation)是指短期内由于大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段的高度扩张而致的一种综合征。 常见原因：胃扭转、手术、创伤、麻醉不当、短时间进食过多等。 主要表现腹胀、腹痛、呕吐大量咖啡色胃内容物，脱水、酸碱失衡，甚至休克。

腹腔脏器疾病急性疼痛 治疗：暂时禁食，持续胃肠减压，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。病情好转24小时后可于胃管内注入少量液体，如无潴留，可少量进食。如无好转，应行手术治疗。

腹腔脏器疾病急性疼痛 （三）急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性胃十二指肠穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是消化性溃疡常见的严重并发症。穿孔后，由于大量有刺激性的胃内容物或胆汁流入腹腔，引起腹膜刺激及腹膜炎。 临床表现：突发剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，难忍受，面色苍白，出冷汗，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快涉及全腹。

腹腔脏器疾病急性疼痛 体征：屈曲体位，板状腹，有压痛、反跳痛。大部分既往有反复上腹疼痛病史或溃疡病史，X线检查可见膈下游离气体。病人可并发休克。 治疗：包括非手术治疗和手术治疗。在诊断、治疗未明确之前一般不用镇痛药物治疗。

腹腔脏器疾病急性疼痛 （四）胆石症和胆道感染 胆石症发生急性感染并梗阻时，均可引起剧烈的胆绞痛。疼痛部位以右上腹部为中心，可放射至右肩背部。疾病一般为持续性痛，可有阵发性加剧，同时伴有恶心、呕吐。

腹腔脏器疾病急性疼痛 结石阻塞胆管并继发感染时，常出现腹痛、寒战高热、黄疸，严重者可引起败血症及感染中毒性休克。 治疗：以外科手术治疗为主，消炎利胆，可使用解痉药，加上镇痛药以缓解胆绞痛的症状。

腹腔脏器疾病急性疼痛 （五）急性胰腺炎 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是常见的急腹症，是由于胰管梗阻、胰管内压力增高或胰腺组织缺血造成胰液逆流，胰酶消化胰腺组织所致，可导致休克，甚至危及病人生命，应及时诊断与治疗。

腹腔脏器疾病急性疼痛 急性胰腺炎的主要临床表现为上腹部剧烈疼痛，可影响到两侧腰背部，呈持续性痛，阵发性加剧，性质多种多样，同时伴腹胀、恶心、呕吐，早期有局限腹膜炎体征，严重者有中毒性休克表现。 实验室检查：血中淀粉酶显著升高。 治疗包括非手术治疗和手术治疗，对诊断明确者早期可以用解痉、止痛治疗。

腹腔脏器疾病急性疼痛 （六）肾或输尿管结石 肾或输尿管结石（renal &. ureteral calculi)主要表现是与活动有关的血尿与疼痛，疼痛剧烈难忍，典型的发作是绞痛、刀割样痛，为阵发性，病人辗转不安、大汗、恶心、呕吐，疼痛部位在病变一侧脊肋三角区、肋部、下腹部，向腹股沟放射。

腹腔脏器疾病急性疼痛 一般无发热及血象改变，通常有镜下血尿，有时可出现肉眼血尿。 除原发病治疗外，肾绞痛的治疗：解痉、止痛，输液，针灸，应用钙通道阻断剂，吲哚美辛等均可缓解疼痛。

课后思考题 名词解释：肋间神经痛、心绞痛 简答题： 肋间神经痛的临床表现有哪些？ 心绞痛的特点是什么？ 心绞痛的临床表现有哪些？ 论述题：论述心绞痛的治疗。

课后思考题 1.肋间神经痛的定义及常见病因和治疗方法 2．心绞痛的常见诱因及疼痛特点 3．心绞痛与肋间神经痛的鉴别 4．心绞痛的治疗

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