Dept. of General Surgery, Zhujiang Hospital, SMU 腹部损伤 Abdominal trauma 史福军 南方医科大学珠江医院普通外科 Dept. of General Surgery, Zhujiang Hospital, SMU

本章内容 第一节 概论 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 一、脾脏损伤；二、肝脏损伤 三、胰腺损伤；四、胃和十二指肠损伤 五、小肠损伤；六、结肠损伤 七、直肠损伤；八、腹膜后血肿 第三节 损伤控制性外科在腹部损伤中的应用

腹部境界

腹腔与腹膜腔 Abdominal cavity & Peritoneal cavity

腹部与腹腔境界 不一致

第一节 概论 一、根据腹壁损伤分： 1.开放性损伤： （1）穿透伤：有腹膜破损者 （2）非穿透伤：无腹膜破损 2.闭合性损伤 （1）局限在腹壁 （2）伴有脏器的损伤

二、根据投射物分： 贯通伤：有入口、出口者 盲管伤：有入口无出口者 三、根据致伤源的性质分： 锐器伤 钝性伤 四、医源性损伤： 临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等治疗时引起的损伤。

病因： 开放性损伤：刀刃、枪弹、弹片等 闭合性损伤：坠落、碰撞、棍棒等 常见受损内脏： 开放性损伤：肝、小肠、胃、结肠、大血管 闭合性损伤：脾、肾、小肠、肝、肠系膜

临床表现 致伤原因及病情不同，临床表现差异极大。 实质性脏器损伤：出血及休克为主，腹痛及刺激征轻 但如合并消化液相关管道损伤，则腹痛与刺激征较重 肝、胰损伤，腹腔液中见消化液；肾损伤可见血尿。

空腔脏器损伤：弥漫性腹膜炎为主，腹膜刺激征明显，可伴气腹征 刺激强度：胃液、胆汁、 胰液、肠液、血液

诊断 病史+体格检查，常需要和急救同时进行。 排除其他部位的合并伤，确定腹部损伤有无，分析性质、部位及严重程度，明确有无剖腹探查指征。

开放伤： 是否属于穿透伤？刺激征+组织/器官外露 1. 入口或出口不在腹部； 2. 切线伤不能除外内脏损伤； 3 开放伤： 是否属于穿透伤？刺激征+组织/器官外露 1.入口或出口不在腹部； 2.切线伤不能除外内脏损伤； 3.入口、伤道及出口不成直线； 4.伤口大小与病情不成比。

腹部闭合性损伤的诊断思路： 1.有无内脏损伤 （1）详细了解受伤史：时间、地点、条件、伤情、变化、有无急救措施 （2）重视观察基本生命体征：T、BP、P、B、，休克 （3）全面而有重点的体格检查：压痛、肌紧张、反跳痛、浊音界改变、肠蠕动（肠鸣音）、直肠指诊，全身检查 （4）必要的实验室检查：RBC、HCT、HB的降低提示失血；白细胞或中性粒的升高意义不大。血、尿淀粉酶的升高有提示意义，未升高则应谨慎分析，血尿提示泌尿系统损伤。

以下情况考虑腹内脏器损伤： 1. 早期出现休克征象者，尤其是出血性休克者； 2. 有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴消化道症状者； 3 以下情况考虑腹内脏器损伤： 1.早期出现休克征象者，尤其是出血性休克者； 2.有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴消化道症状者； 3.有明显腹膜刺激征者； 4.有气腹表现者； 5.腹部出现移动性浊音者； 6.有便血、呕血或血尿者； 7.直肠指诊发现前壁有压痛或波动者，或指套染血者。

2.什么脏器受到损伤？ （1）有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠； （2）有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤； （3）有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，其中以肝、脾最多见； （4）有下位肋骨骨折时，注意肝或脾破裂的可能； （5）有骨盆骨折时，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

3.是否有多发性损伤 （1）腹内某一脏器有多处损伤； （2）腹内有一个以上脏器受到损伤； （3）除腹部损伤外，有无腹部以外的损伤； （4）腹部以外损伤累及到腹部。

4.诊断困难时的处理措施 （1）其他辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%。 穿刺点：麦氏点，反麦点，经脐水平线与腋前线相交处 所抽吸液体用于诊断：颜色、性状、淀粉酶、不凝血等

诊断性腹腔灌洗术：经上述位置向腹腔缓慢慢入500-1000ml无菌生理盐水，借虹吸作用流回，检验流出液。

阳性结果： ①灌洗液内含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或被证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100X109/L或白细胞计数超过0 阳性结果： ①灌洗液内含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或被证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100X109/L或白细胞计数超过0.5X109/L；③淀粉酶超过100Somogi单位；④灌洗液中发现细菌。 禁忌症：严重腹腔内胀气，中晚期妊娠，既往有腹部手术史或炎症史；躁动不能合作者。

2）X线检查：伤情允许时，胸片、腹平片、骨盆片 存在骨折、腹腔游离气体、腹膜后积气 3）超声检查：肝、脾、胰和肾等实质脏器的检查

怀疑大静脉损伤时应谨慎使用，或改用无气腹腔镜。 4）CT检查：适用于相对稳定者。比超声精确，敏感性、特异性及准确性都更高。 5）诊断性腹腔镜检查：应用于一般状态良好者。 可直接窥视腹腔脏器，明确损伤部位与程度，损伤小。 怀疑大静脉损伤时应谨慎使用，或改用无气腹腔镜。

（2）进行严密观察：一般情况可且未明确诊断时。 观察内容： ①每15-30分钟测定一次血压、脉率和呼吸； ②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变； ③每30-60分钟测定一次红细胞、血红蛋白和血细胞比容，了解变化情况； ④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术、超声等。

观察期间应注意： ①不随便搬运患者，以免加重伤情； ②禁用或慎用止痛剂，避免掩盖伤情； ③暂禁食水，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。 观察期间的其他注意事项： ①积极补充血容量，并防治休克； ②注射广谱抗生素，以预防或治疗可能存在的腹内感染； ③凝有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。

（3）剖腹探查 下列指征考虑及时剖腹探查： ①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦燥、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；⑤积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；⑥消化道出血者；⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物者；⑧直肠指诊有明显触痛。

处 理 腹部闭合性损伤和盲管伤：与一般软件组织伤一致。 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。 突出之脏器、组织勿予强行回纳。 已确认或高度怀疑腹内脏器损伤做好紧急术前准备，力争早期手术。

心肺复苏压倒一切 解除气道梗阻为首要一环 迅速控制明显的外出血、开放性气胸或张力性气胸。 尽快恢复血容量、控制休克和进展迅速的颅脑外伤。 无上述情况，则优先处理腹部创伤。 实质优于空腔脏器。

内脏损伤的处理： 防治休克：诊断明确者给予止痛药物，休克者力争收缩压回升至90mmHg。 积极抗休克无明显效果，考虑内出血应当即立断行手术。 空腔脏器破裂者应当使用足量抗生素。

麻醉首选气管内插管麻醉，保证麻醉和肌松，可按需供氧并可防止误吸。胸部有穿透伤，患侧行胸腔闭式引流，防止张力性气胸。

切口常用正中切口，进腹迅速，创伤及出血少，可彻底探查腹腔内所有脏器，可上下延长、侧方添加甚至联合开胸。 腹部开放伤，原则上不可通过扩大伤口去探查腹腔。

腹腔内出血，开腹后立即吸出积血，探查出血来源： ①根据术前的诊断或判断找到出血点；②凝血块集中处一般即是出血部位；③出血猛烈无法判断，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处。

处理顺序： 先处理出血后处理穿孔，先重污染穿孔后轻污染穿孔。 关腹前彻底清理，恢复正常解剖关系。适当引流。腹壁污染不重时可分层缝合；较重时放置乳胶片引流或延期处理。

情况允许时按顺序探查： 肝、脾等实质脏器，膈肌、胆囊，胃、十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠及系膜、盆腔脏器，切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。必要时切开后腹膜探查十二指肠第二、三、四段。见出血即止血。

或按腹腔所见决定探查顺序： 气体逸出—胃肠；食物残渣—上消化道；粪便—下消化道；绿色—肝外胆道及十二指肠；纤维蛋白沉积或网膜包裹处多为穿孔所在。

第二节 常见内脏损伤的特征和处理 一、脾脏损伤 （腹部最易受损器官） 中央型破裂（破裂在脾实质深部） 被膜下破裂（破裂在脾实质周边部分） 真性破裂（破损累及被膜） 85%，脾上极及膈面

分级： Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5. 0cm；深度≤1. 0cm； Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5 分级： Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm；深度≤1.0cm； Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累； Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损； Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

处理： 抢救生命第一，保留脾脏第二。 婴幼儿切除脾后可发生OPSI而致死，应尽量保留。 ①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾损伤局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察的同时保守治疗（绝对卧床至少一周）； ②观察中发现继续出血或有其他脏器损伤，应中转手术； ③彻底查明伤情可保留脾者（Ⅰ、Ⅱ级损伤），可采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾动脉结扎及部分脾切除；

④脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，缝合修补 能有效止血，高龄及多发伤者迅速全脾切除；可将1/3脾组织切片/块埋入大网膜囊内，可防止OPSI； ⑤野战条件或有病理性肿大的脾破裂，应切除； ⑥脾被膜下血肿和少数真性脾破裂可发生延迟性脾破裂（多为伤后2周，可迟至数月）则应切除之。

二、肝脏损伤 20%-30%，右肝破裂多于左肝。 主要危险：失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。 腹痛与腹膜刺激征较脾明显，可有呕血及黑便。

肝外伤分级： Ⅰ级：肝实质裂伤<1cm，范围小，含小的包膜下血肿； Ⅱ级：裂伤深1-3cm，范围局限，含周围性穿透伤； Ⅲ级：裂伤深>3cm，范围广，含中央型穿透伤； Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿； Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉受损。

Grade 4 liver laceration involving the right hepatic lobe on abdominal CT scan. Note the focus of active contrast extravasation within the injured liver parenchyma at the periphery of the injury (arrow).

处理： 基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。根据轻重决定是否手术。 手术治疗： ⑴暂时控制出血、尽快查明伤情：压迫创面、阻断肝十二指肠韧带。每次阻断不超过20min。

⑵清创缝合术：清除血块、异物及离断、粉碎或失去活力的肝组织，逐一结扎出血点与断裂胆管；表浅小血肿可不予处理，大者切开处理； ⑶肝动脉结扎术：裂口内出血不易控制的动脉性出血，原则上不结扎肝固有动脉与肝总动脉；

⑷肝切除术：大块肝组织破损，尤其粉碎性肝破裂，宜行清创式肝切除术。 ⑸纱布填塞法：用大网膜、吸收性明胶海绵、止血粉等填入裂口，再以长而宽的纱条按顺序填入裂口。不是办法的办法。 ⑹肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉的处理：出血汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率80%。扩大或者胸腹联合切口，堵塞裂口后缝合或靠拢。无效则全肝血流阻断以缝补静脉破裂口。 创面及肝周围留置多孔硅胶双套管行负压吸引。

三、胰腺损伤 1%-2%，多为上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱，多在胰颈、颈体，易漏诊。腐蚀性强+影响消化，死亡率20%。

临床表现及诊断：上腹明显压痛和肌紧张，膈肌受刺激表现肩部疼痛。外渗胰液表现弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛。 血淀粉酶与腹腔液淀粉酶升高 意义。 超声与CT可显示胰腺轮廓及周围有无积血、积液。

处理 高度怀疑或诊断为胰腺损伤，凡有明显腹膜刺激征者，应立即手术。 手术探查时发现胰腺附近腹膜有血肿、积气、积液、胆汁者，应切开以探查胰腺损伤。

手术目的：止血、合理切除胰腺、控制胰腺外分泌、处理合并伤及充分引流。 被膜完整—局部引流； 胰体部分破裂而主胰管未断者，丝线行褥式修补； 胰颈、体、尾的严重挫裂伤或横断伤，近端缝合、远端切除。

胰头部严重挫裂或断裂，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。

胰头损伤合并十二指肠破裂者，必要时将十二指肠旷置。 胰头严重损毁无法修复时：胰头十二指肠切除。 胰腺手术后充分而有效的腹腔及胰周引流是保证手术效果和预防术后并发症（腹腔积液、继发出血、感染和胰瘘）的重要措施。引流通畅且不能过早拨出。

四、胃和十二指肠损伤 闭合伤较少累及胃，穿透伤时较常损伤胃。 未及全层的损伤无明显症状，全层破裂时剧烈腹痛与腹膜刺激征。

外科治疗 手术控查必须包括切开胃结肠韧带探查后壁。 整齐切口—止血缝合； 挫伤或失活者—修整后缝合 广泛损伤—部分切除术，必要时全胃切除、Roux-en-Y吻合。

十二指肠损伤相对少见，多位于二、三部。死亡率较高。 有下列情况时考虑十二指肠损伤： ①右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；②右上腹及右腰部有明显的固定压痛；③腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；④血性呕吐物；⑤血清淀粉酶升高；⑥X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；⑦胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；⑧CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡；⑨直肠指诊有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达盆腔腹膜后间隙。

外科治疗 关键是全身抗休克和及时得当的手术处理。 发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二肠腹膜后破裂的可能。

手术方法： ①单纯缝补术：裂口小、边缘整齐、血运好且无张力；②带蒂肠片修补术：裂口较大时，游离一小段带蒂空肠管，剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处；③十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：十二指肠三、四段严重损伤不宜缝补时；④十二指肠憩室化手术：永久性与暂时性十二指肠憩室化手术；⑤浆膜切开血肿清除术：适用于十二指肠壁内血肿；⑥胰十二指肠切除：手术创伤在、死亡率高；⑦95%十二指肠切除：十二肠毁损严重但乳头周围尚完整者，可行空肠胃端端吻合、乳头移植至该段空肠。 所有手术均应附加减压手术，常规放置腹腔引流，积极营养支持。

五、小肠损伤 受伤机会较多；早期产生腹膜炎易诊断。 仅少数病人有气腹。 一旦确诊，均应手术治疗，以简单修补为主，多采用间断横向缝合。

下列情况考虑部分小肠切除吻合术： ①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；②小段肠管多处破裂者；③肠管大部或完全断裂者；④肠管严重挫伤、血运障碍者；⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

六、结肠损伤 发生率仅次于小肠，腹膜炎出现晚而重。 结肠壁薄、血供差、含菌量大，治疗原则不同于小肠。 少数裂口小、污染轻、全身情况好者可一期修补或一期切除吻合（尤其 右半结肠）；

大部分先行肠造口术或肠外置术，3-4周后再行关闭瘘口。

Blunt left-sided colon injury at the time of laparotomy Blunt left-sided colon injury at the time of laparotomy. The injury mechanism resulted in a deserosalizing-type injury that involved a several-centimeter-long segment of colon.

一期修复手术禁忌症： ①腹腔严重污染；②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术；③全身情况差或伴有肝硬化、糖尿病者；④失血性休克需大量输血（>2000ml）者、高龄病人、高速火器伤者、手术时间已延误者。

七、直肠损伤 直肠上段与下段损伤的表现不同。 上段：与结肠破裂基本相同。 下段：严重 的直肠周围间隙感染。 ①血液自肛门流出；②会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出；③尿液中有粪便残渣；④尿液自肛门排出。 直肠指诊+结肠镜检查。

处理原则： 早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流。 上段破裂：剖腹修补，如损毁严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造瘘术，2-3个月后闭瘘。 下段破裂：充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，施行乙状结肠造口，使粪便改道直至直肠伤口愈合。

八、腹膜后血肿 多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。血液可在腹膜后间隙广泛扩散，并可渗入至肠系膜间。 部分伤者可有髂腰疗瘀斑（Gray Turner征），多数伤者表现内血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。超声或CT有帮助。

治疗： 积极防治休克与抗感染，多需行剖腹探查。 ①腹膜未破损，先探其他脏器后，如发现血肿范围增大，应打开腹膜探查。因腹膜本身即有限制出血作用，如不必要时可不打开探查，对于盆腔血肿尤其如此；②血肿位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，则来自动脉或大静脉可能性较大，原则上应打开腹膜探查；③探查时如腹膜已破损，应予探查。 感染是腹膜后血肿最重要的并发症。

第三节 损伤控制性外科在腹部损伤中的应用 损伤控制性外科 damage control surgery 根据伤者全身情况、手术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率和生活质量放在首位，而不仅仅是追求手术成功率。

病理生理： 腹部损伤患者的病理生理特征： 代谢性酸中毒：伤后全身组织低灌注，细胞缺氧产生大量酸性代谢产物； 低体温：剖腹探查、大量输血、输液 凝血障碍：稀释、低体温与代谢性酸中毒

临床治疗： 第一部分：首次简短剖腹手术。以最小的手术创伤，解决当前危及生命的主要问题。 第二部分：ICU复苏。包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍。 第三部分：确定性手术。患者全身状况好转或基本稳定时考虑行确定性手术。 大多数腹部损伤患者可按常规外科手术处理，仅对生理潜能临近或达到极限的患者才采用DCS处理。

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