Graves病

定义 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）指各种原因导致甲状腺激素（TH）分泌过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 Graves病（GD）:弥漫性毒性甲状腺肿 属于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺病。

甲状腺激素 甲状腺激素为甲状腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T3）的统称。

甲状腺激素的生物合成 ①碘的摄取和活化：甲状腺上皮细胞可通过胞膜上的“碘泵”主动摄取血浆中的I-　，造成I-在甲状腺浓集，正常情况下甲状腺中的I-为血浆浓度的数十倍。I-在过氧化酶催化下，氧化成活性碘。 ②酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）残基。然后再在过氧化酶催化下，一分子DIT与一分子MIT缩合成一分子T3，两分子DIT缩合成一分子T4。含T3、T4的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。

下丘脑-垂体-甲状腺轴 甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。血液中游离T3、T4水平的波动，负反馈地引起下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）及垂体促甲状腺激素（TSH）的增多或减少。 TRH主要作用为促进腺垂体合成和释放TSH，亦有弱的促生长激素和催乳素释放作用。TSH刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并对甲状腺激素合成中从碘摄取到T4、T3释放的各过程均有促进作用。 在上述调节过程中，血液游离T3、T4水平对腺垂体TSH释放的负反馈调控最重要。

甲状腺激素的生理功能 三大营养物质代谢 提高大多数组织的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢率。 骨骼、神经系统发育及正常功能维持 增强未成年者的长骨骨骺增殖造骨，促进机体生长发育。甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最为重要。对成人则可维持中枢神经系统的正常兴奋性。 其他作用甲状腺激素可产生类似肾上腺素β受体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管。

甲亢的病因 甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 伴瘤综合征（分泌TSH或TSH类似物） 医源性甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）、产后甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（GD） 桥本甲亢 多结节毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤 自主高功能甲状腺结节 多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢 滤泡状甲状腺癌伴甲亢 碘甲亢

Graves病 临床表现 Graves病，简称GD，弥漫性毒性甲状腺肿，属于自身免疫性甲状腺病 高代谢症状 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿 少数为甲状腺功能正常的眼病（EGO）

GD发病率 GD是甲状腺功能症的最常见病因,约占甲亢的85% 高发年龄:20-40岁 女性显著高发 4~6:1

GD的危险因素 遗传倾向 部分GD有家族史 感染因素 细菌感染（肠耶森杆菌中的TSH受体样物质增加GD发病的危险） 精神因素

GD的病因-自身免疫 GD的突出特征－血清中存在与甲状腺组织反应的自身抗体 TSH受体抗体－TRAb，以TSH受体为自身抗原，在80%-95%的初发GD患者中阳性 TRAb可分为刺激性抗体（TSAb）、刺激阻断性抗体（TSBAb）、甲状腺生长免疫球蛋白

TSH受体抗体（TRAb） 刺激性抗体TSAb与TSH受体结合，产生类似TSH的生物效应，TSH被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲状腺肿。 刺激阻断性抗体TSBAb 与TSH受体结合后则阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生。 GD患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床上GD患者出现自发性甲状腺功能减退与血清TSBAb的出现有关。

甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）与甲状腺受体结合，其生物效应与TSAb不同，它仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进。

甲状腺自身抗体 是否将TRAb列为常规检查项目前仍无定论 通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检查多数情况下可以诊断GD

其它针对甲状腺的自身抗体 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）在GD患者中的阳性率约为50% 和90%。 是否可以用TPOAb来诊断GD尚无定论，但是当它们阳性时可以为GD的诊断提供参考。 临床观察发现存在高滴度TPOAb和TgAb的患者在治疗中易于发生甲状腺功能减退。

GD的病因-细胞免疫 甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明GD的发病还有细胞免疫参与。 甲状腺相关性眼病（TAO）:甲状腺和眼球后组织存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子、成纤维活性增强

病理 甲状腺不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮增生,滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润(T细胞为主) 浸润性突眼者眶后:脂肪细胞浸润,纤维组织增生,淋巴细胞、浆细胞浸润,透明质酸增多 胫前粘液性水肿:局部可见粘蛋白透明质酸沉积

常见临床表现 甲状腺毒症 甲状腺肿 眼征 高代谢综合征 精神神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 血液和造血系统 生殖系统 皮肤及肢端表现 甲状腺肿 眼征

高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。 表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。

精神神经系统 多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思 想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。 消化系统 常有食欲亢进,多食消瘦。老年甲亢病人可有食 欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快,消化吸收不良 而排便次数增多,大便一般呈糊状,含较多不消化 食物,少数有脂肪泻。病情重者,可有及肝功能损害,偶有黄疸。

心血管系统 心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。 合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心力衰竭。

肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。 少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。 血液和造血系统 周围血白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，可伴发血小板减少性紫癜。

生殖系统系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿 皮肤及肢端表现 胫前粘液性水肿，大多为对称性，早期皮肤增厚、变粗；后期皮肤粗厚，如树皮样，皮损融合，有深沟，下肢粗大似象皮腿。

甲状腺肿 多呈弥漫性、对称性肿大,肿大程度与甲亢轻重 无明显关系,随吞咽动作上下移动;质软、久病者 较韧;左右叶上下极可有震颤或血管杂音,为诊断 本病的重要体征。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔 内,需用同位素或X线检查确定。

眼征 非浸润性突眼：与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋性增高有关，轻度突眼(<18mm)、stellwag征、von Graefe征、Joffroy征、Mobius征 浸润性突眼：眼球显著突出，突眼度>22mm，少数患者单侧突眼，自诉异物感、、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降。 查体：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明。

特殊临床表现 一、甲亢危象 二、甲亢性心脏病 三、淡漠型甲亢 四、妊娠期甲亢 五、T3型甲亢 六、亚临床甲亢 七、Grave’s眼病

甲亢危象 主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分 原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、恶性、呕吐 发热可达40°C或更高，心率常在160次/分以上，大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷 死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质紊乱

甲亢性心脏病 本病约占甲亢病中10 %-22 %,随年龄增长而增加 ，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。较 重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。排 除冠心病等器质性心脏病,并在甲亢控制后,心律 失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可 诊断为本病。

淡漠型甲亢 见于老年。起病隐袭,症状不典型,眼征、甲状 腺肿及高代谢症群均不明显。主要表现为神志淡 漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦,全身症 状重，恶病质，有腹泻、厌食等消化系症状,有 时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长 期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。

Grave’s眼病 甲状腺功能正常的Grave’s眼病（EGO），少见， 约占5%以下。以单侧或双侧突眼为主,无甲亢的 临床表现,也不伴胫前粘液性水肿。这种病例也 可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。其 中大多数病人通过深入检查,常可发现其甲状腺 功能有紊乱的证据。

T3型甲亢 可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的 早期、治疗中或治后复发期。临床表现与寻常型 相同,但一般较轻。特征为血清总T3与游离T3增高 ,而总T4、FT4均正常甚而偏低,TSH水平减低， 甲状腺摄131I率增加。发病原因可能因缺碘时发 生甲亢,或在病程发展中T3升高较多、较快,而治 程中则T4下降较多、较快所致。

亚临床甲亢 为一种暂时性临床现象，血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到，没有明确甲状腺疾病史。 TSH<0.1mU/L的亚甲亢患者，发展为临床甲亢的比例较大 病因 外源性（甲减患者激素替代治疗过量，甲状腺癌术后激素抑制治疗过量） 内源性（GD早期、各种甲状腺炎恢复期） 排除下丘脑、垂体疾病所致的TSH降低，方可诊断为本并病

GD的诊断 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查。 当发现FT3、FT4升高，而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。

寻找病因 诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的病因 自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提示GD 核素扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤 亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时，均会因甲状腺组织破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过2个月，此时甲亢产生的原因为甲状腺激素漏出，131I检查对鉴别诊断有特殊意义，可发现摄131I率降低，即出现激素与摄131I率分离现象 摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致的甲亢时，甲状腺摄131I率亦降低 甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。 甲状腺自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等情况提示GD；甲状腺B超、核素扫描等对毒性多结节甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、甲状腺癌等有诊断意义；既往处于碘缺乏状态补碘后出现的甲状腺毒症多为碘致甲亢；其他系统疾病引起的甲亢多伴有原发病的相应症状。 非甲亢原因引起的甲状腺毒症如亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史；应注意在无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或病史不清的亚急性甲状腺炎时均会因甲状腺组织破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过2个月，此时甲亢产生的原因为甲状腺激素漏出所致，131I检查对鉴别诊断有特殊意义，可发现摄取率降低；摄入过量碘尤其是应用胺碘酮导致甲亢时甲状腺摄131I率亦降低。

GD的诊断标准 血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低 甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大 血清TRAb阳性和TSAb阳性 可伴有其他甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性 突眼：浸润性、非浸润性 胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断成立，其他4项进一步支持诊断确立。

鉴别诊断 与其他甲状腺毒症的鉴别： 与非甲亢疾病的鉴别 多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出 单纯性甲状腺肿 神经官能症 更年期综合症 单侧突眼 抑郁症 糖尿病 心血管疾病 消化系统疾病 其他

甲状腺核素显像 甲状腺有浓集碘和锝的功能，让病人服用放射性的碘或 锝，借助核素显像检测探头，在体外获得放射性示踪剂 在甲状腺内摄取的分布图，形象地显示了甲状腺各部位 组织的摄取碘或锝的功能。 根据甲状腺显像的放射性分布，可以辨别出甲状腺结节 是“热结节-结节处显像高于周围显像”、“冷结节-结节处 显像低于周围显像”。“温结节-结节显像与周围相同”。 临床上也根据甲状腺显像的大小来计算甲状腺的重量， 再结合甲状腺吸碘率的大小，根据公式计算出应给的131 碘剂量，对甲亢病人给予同位素治疗。

正常甲状腺静态显像

甲状腺摄锝功能增强

甲状腺摄锝功能低下

仅热结节显像，周围甲状腺组织不显影。TSH兴奋实验，周围仍无显影的甲状腺组织，要考虑先天性一叶甲状腺缺如或一叶切除；TSH兴奋实验，周围的甲状腺组织显影，则考虑热结节为功能自主性甲状腺腺瘤

GD的治疗 药物治疗 抑制甲状腺合成甲状腺激素 放射性碘131Ｉ治疗 131Ｉ释放ß射线破坏滤泡上皮而减少甲状腺激素的产生和分泌 药物治疗 抑制甲状腺合成甲状腺激素 放射性碘131Ｉ治疗 131Ｉ释放ß射线破坏滤泡上皮而减少甲状腺激素的产生和分泌 外科手术治疗 破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生 在甲亢的病因诊断尚未确立之前，抗甲状腺药物治疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予患者β-受体阻滞剂治疗，以缓解症状。

抗甲状腺药物（ATD）治疗 ATD治疗是甲亢的基础治疗 单纯ATD治疗的患者中，只有30%-40%在甲亢控制后10年后，仍保持甲状腺功能正常 复发率高达50%-60%，多次复发后药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情改用手术或者RAI治疗

ATD的种类 目前临床应用的主要药物包括： 硫脲类 丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类 甲巯咪唑（MMI，他巴唑） 卡比马唑（CMZ，甲亢平）

ATD的作用机制 作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联 PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶的活性，从而使外周组织中T4转化为T3减少 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长

ATD的服药方法和药物选择 他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日) 分2-3次口服的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好。 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻、中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。

ATD的剂量与疗程 阶段性治疗法，分为初治期、 减量期和维持期 阶段性治疗法，分为初治期、 减量期和维持期 他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于PTU 300-450 mg/日），临床症状缓解后开始减量，直至维持量用药。 总疗程应在12-18个月，通常短于12个月复发率增加，但长于18个月却不能显著增加缓解率。 停药指标：甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制试验恢复正常。 国内多采用减量法，MMI初始用量30-45 mg/日（相当于PTU 300-450 mg/日，CMZ 30-40 mg/日；国外为MMI 10-40 mg/日，PTU 100-600 mg/日），临床症状缓解后开始减量直至维持量用药。由于甲状腺内储存的甲状腺激素需要2周才能耗尽，T4的循环半衰期是7天，所以ATD开始发挥作用的时间应该用药后4-6周。总疗程应在12-18个月，短于12个月复发率增加，长于18个月亦不能显著增加缓解率。目前国外许多研究发现采用小剂量（10-15 mg/日）治疗与大剂量治疗疗效相同，且不良反应较少，但是初始高剂量可能使症状较快缓解。欧洲多中心研究发现高剂量MMI（40 mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10 mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。

ATD的不良反应 ATD不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。 不良反应包括： 药疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少、药物性肝损害等。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。

粒细胞缺乏症 发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发。 一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等。 白细胞<3×109/L，中性粒细胞<1.5×109/L应立即停药，加用广谱抗生素、促白细胞增生药。

药物性肝损害 发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。 由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要。

ATD致肝损的临床表现 ATD引起的肝损害多见于用药后3个月内．据报道最早可在服药1天内发生．最长者可在1年后发生 PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主，主要表现为转氨酶升高 他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症，主要表现为胆红素升高

ATD致肝损的诊断 药物性肝损害的诊断需满足以下条件： （1）临床及实验室检查肝损害的证据。 （2）用药与肝损害的时序性，即用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重。 （3）无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。 （4）不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等。 （5）无慢性肝损的证据。 （6）未同时使用其他已知肝毒性的药物。 （7）停药后肝功能好转或恢复。

ATD致肝损的治疗 亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，密切观察肝功能情况，若其进行性恶化则立即停药。 停药后多数病人肝功能有望恢复，少数病人由于停药太晚或肝损害过重．病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。

ATD致肝损的治疗 严重肝损停药后治疗包括两方面： （1）肝损害的治疗： （2）甲亢的治疗： 全身支持疗法及保肝治疗； 短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应； 急性肝衰竭：人工肝，肝移植。 （2）甲亢的治疗： β受体阻制剂改善甲亢症状； 因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物； 病情稳定后改用手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。

放射碘治疗（Radioactive iodine, RAI） 起治疗作用的是β射线，利用其来破坏功能亢进的甲状腺细胞 β射线在组织内的波长只有2mm，不会累及毗邻组织。 在北美地区，RAI治疗是治疗甲亢的首选方法。大量研究并未发现131I治疗后的患者甲状腺癌或其他恶性肿瘤的发病率有所升高，所以美国在20岁以下的青少年中甚至儿童中都有所应用，虽然对此仍存在争议。由于131I能通过胎盘作用于胎儿甲状腺，所以孕妇应避免应用RAI治疗；哺乳期是否可以应用也存在争议。我国和欧洲国家的RAI治疗适应症比较保守，主张年龄在25岁以上才能应用放射碘治疗，一些学者认为应在50岁以上。

临床适应症及禁忌 在北美地区，RAI是年龄大于20岁的GD患者的首选方法。 我国的适应症：年龄25岁以上、中度甲亢、ATD治疗无效或过敏、不宜手术或不愿手术 禁忌：妊娠（131I能通过胎盘作用于胎儿甲状腺）及哺乳期妇女、年龄25岁以下、严重心肝肾衰竭、活动性肺结核、重度浸润性突眼、甲状腺危象、白细胞<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L者

治疗方法 根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予131I 3.0 MBq (80μCi)。 对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周。

并发症 甲状腺功能减退，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗，接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。 加重浸润性突眼 个别可诱发甲状腺危象

手术治疗 适应症 禁忌症 中、重度甲亢长期药物治疗无效者 甲状腺显著肿大、有压迫症状者 结节性甲状腺肿及胸骨后甲状腺肿 妊娠第3-6个月时药物治疗失败者 对ATD不耐受和拒绝RAI治疗者 禁忌症 严重突眼患者 妊娠第3个月之前和第6个月之后 全身状态差不能耐受手术者

手术治疗前准备 术前应使用抗甲状腺药物和β-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常 术前1周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的出现

手术治疗的并发症 甲状旁腺和喉返神经损伤，发生率约为1-2% 永久性甲减 患者在术后1-16年 平均发生率为28% 患者在术后1-16年 平均发生率为28% 术后25年 平均发生率为50% TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高。

亚临床甲亢治疗 复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上，可给予患者β-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗。 对病因不清，TSH<0.1mU/L，老年患者（>60岁），应给予ATD辅以β-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗。 对于TSH在0.1-0.3 mU/L的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次。

甲亢与妊娠 甲亢患者接受ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停ATD后可以怀孕 或者减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上1/3范围，也可以怀孕 一部分学者主张怀孕前应当停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形 如果选择放射碘治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕

甲亢对妊娠和胎儿的影响 对孕妇的影响 死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥和感染 对胎儿的影响 新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿（small-for-gestational-age, SGA） 未治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响，有效控制甲亢可明显改善妊娠的结果

甲亢对妊娠和胎儿的影响 新生儿甲亢发生与母亲的甲状腺自身抗体有关 TSH受体刺激抗体（TSAb）能够引起胎儿甲状腺功能亢进 TSH受体阻断抗体(TSBAb)能够引起胎儿甲状腺功能减退 当TSAb超过300%和TBII超过30%都可以预测新生儿发生甲亢

妊娠期甲亢的诊断标准 血FT3，FT4升高，TSH降低 伴有眼征 弥漫型甲肿、甲状腺区血管杂音 血TSH受体抗体阳性

妊娠期甲亢的鉴别诊断 正常妊娠 腺垂体生理性肥大和分泌胎盘激素，可有高代谢症群表现，如心率可增至100次/分 甲状腺稍增大 基础代谢率在妊娠3个月后较前增加20%-30% 雌激素水平增高，血中甲状腺素结合球蛋白(TBG)相应增高

妊娠期甲亢的鉴别诊断 妊娠期高甲状腺素血症（HCG相关性甲亢） 患病率 症状和体征 诊断标准 多发生在妊娠T1期，妊娠妇女中为1.5% 表现为长期严重的恶心、呕吐，体重减少5%以上、脱水和酮症 甲状腺无阳性体征 诊断标准 出现上述症状 血清hCG水平增高，并且增高的水平与病情的程度相关 血清TSH降低、FT4增高、少数患者FT3增高

妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗 治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生 ATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常值的上1/3范围 治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2-4周检查一次 PTU的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择PTU MMI则作为第二线药物

妊娠期甲亢的治疗 通常认为PTU小于每日150mg较安全 但病情较重者，也可用较大剂量，如PTU 100mg，q8h，或者MMI 10mg，Bid 由于合用L-T4，可使ATD控制甲亢的需要剂量增加，所以不主张合用 治疗数周后，临床症状和甲功改善，ATD的剂量应当减半 目前主张维持治疗达妊娠32周，避免复发

妊娠期甲亢的治疗 监测甲状腺功能 有主张使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关 FT3指标缺乏这种相关 开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标 TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标，此时ATD应当减量或者停药 监测甲状腺功能必须使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平有显著的相关。而FT3指标则缺乏这种相关。如果试图达到使孕妇血清FT3正常，可能会发生过度抗甲状腺治疗，造成胎儿甲状腺功能减低。TSH也不能作为监测指标，因为血清FT4达到正常后数月，血清TSH水平仍然是抑制的。因此开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标。这时，ATD应当减量或者停药。

妊娠期甲亢的治疗 其他治疗 β受体阻断剂 碘剂 手术治疗 131I 对于控制甲亢症状肯定，可与ATD合并使用 控制心率在70-90次/分之间，达到后尽快停药 文献报告可引起自发性流产、宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症 碘剂 用于甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救 手术治疗 较少应用 131I 禁止使用 β受体阻断剂 本药对于控制甲亢症状肯定有效。开始治疗时可以与ATD合并使用数周。心得安20-40毫克/日，分三次服用。控制心率在70-90次/分之间，达到这个指标后尽快停药，因为该药与自发性流产有关。有文献报告合并使用ATD和β受体阻断剂，自发性流产的患病率为24.4%，而单纯ATD治疗仅为5.5%。文献还报告本药可以引起宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症。 碘剂 妊娠期碘化物的使用是禁忌的。因为碘化物可以引起新生儿的甲状腺肿大和甲状腺功能减退。但是在甲状腺手术之前和抢救甲状腺危象短期的给以碘化物对胎儿是没有危险的。关键是要监测FT4的水平处于正常值的上1/3范围。 手术治疗 治疗妊娠期甲亢目前很少应用手术方法。但是在下述情况下还要考虑选择手术治疗：① ATD治疗效果不佳；② 对ATD过敏；③ 甲状腺肿显著，需要大量ATD才能达到控制。手术时机选择在妊娠T1期以后，一般在妊娠4-6个月较为合适。因为在T1期手术容易引起自发性流产。 131I 不能用于治疗妊娠期甲亢。10周以后胎儿甲状腺可浓集131I而引起胎儿甲状腺肿和甲减。

抗甲状腺药物与哺乳 哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选，MMI的乳汁透过率较PTU高。 从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用PTU 300毫克/天或MMI 20毫克/天对胎儿甲状腺功能没有明显影响。 应当监测婴儿的甲状腺功能。

新生儿甲亢 两个类型：第一型较常见，母妊娠时患GD，母体内的TSAb通过胎盘使胎儿发病，出生后1~3月內出现GD表现，可自行缓解，血中TSAb也随之消失。第二型少见，为TSH受体突变所致。 新生儿GD表现：多动、易兴奋、多汗、呕吐、腹泻和发热等；哺乳量增加而体重不增加；可出现呼吸功能衰竭、心律不齐，易发生心力衰竭。

新生儿甲亢 诊断 治疗 第二型如可能，可做TSH受体基因分析，丙基硫氧嘧啶或他巴唑治疗，但易复发，目前倾向于甲状腺全切术，以免复发 与成人不同，应主要根据血T3、T4和TSH值进行判断 治疗 疗程短，一般为1-3个月，待TRAb消失后即可停药 第二型如可能，可做TSH受体基因分析，丙基硫氧嘧啶或他巴唑治疗，但易复发，目前倾向于甲状腺全切术，以免复发

新生儿甲亢 第二型特点 常有阳性家族史，为常染色体显性遗传，但母亲在妊娠时未必一定有GD 男女比例约为1：2，明显高于成人GD甲亢 缺乏眼征 缺乏甲状腺免疫学异常的证据（血中无抗甲状腺抗体，甲状腺组织中无淋巴细胞浸润） 大部分病例在开始为甲状腺肿，逐渐出现甲亢的其他表现 甲亢的特点类似于自主性高功能性甲状腺腺瘤，甲亢不能自行缓解，常有颅骨缝早期融合，前囟突出及智力障碍等后遗症

甲亢危象抢救 抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首剂600mg,后200mg tid 口服，症状减轻后改一般治疗剂量； 抑制组织T4转换为T3 ，抑制T3与细胞受体结合： （PTU、碘剂、 β受体阻滞剂、糖皮质激素 ），心得安30mg q 6 h 口服，氢考100mg q 6～8h加入液体中静滴； 降低血甲状腺激素浓度：必要时血液透析 支持治疗 对症治疗

甲亢性心脏病的治疗 针对甲状腺毒症的治疗 β受体阻滞剂 抗心力衰竭治疗：强心、利尿

浸润性突眼防治 局部治疗与眼睛护理 早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药 眶部放疗 眼眶减压治疗

胫前粘液性水肿的防治 轻型病例不需治疗；重者可用倍他米松软膏等局部外用,加塑胶包扎,每晚一次,疗程一年左右,疗效较好,停药后可复发。

病例讨论 患者，女，２０岁。因“心悸、多汗、多食２年，发热、咽痛１周”于0２年１ ０月２０日入院。患者２年前出现心悸、多汗，食量增多，伴有大便次数增 多，为糊状稀便。平时情绪易激动，怕热，体重进行性下降，一直未治疗。 ２年内体重下降１０余公斤。０２年９月，当地医院检查Ｔ３４．９５ ｎｇ ／ｍｌ（正常值０．９～２．２）、Ｔ４ ２８８．６８ ｎｇ／ｍｌ（正常 值５７～１２０）、ＴＳＨ0.０７ μＩＵ／ｍｌ（正常值０～１１）。诊断 为“甲亢”，予他巴唑５ｍｇ及普萘洛尔（心得安）１０ｍｇ每日３次治疗。 用药后，患者症状有所缓解。１０月１０日复查甲功，Ｔ３ ４．２８ ｎｇ ／ｍｌ、Ｔ４ １５４．８３ ｎｇ／ｍｌ、ＴＳＨ １．３３μＩＵ／ｍｌ。 予他巴唑５ ｍｇ２次／日。１周前，患者受凉感冒，发热，Ｔ ３８．４℃ ，头晕、恶心，呕吐数次，且纳差。在村卫生所检查后予以口服药及输液治 疗（不详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，Ｔ高达＞４１℃，伴畏寒 、寒战。１０月１８日查血ＷＢＣ ０．９９×１０９／Ｌ，遂来我院急诊。

体格检查 　　入院查体 :Ｔ ４０．７℃，Ｐ １５６次／分，Ｒ ３０次／分，ＢＰ １００／６５ ｍｍＨｇ，神清，急性病容，烦躁，呼之能应，回答切题，检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染，散在色素缺失斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。突眼（＋），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体ＩＩＩ°肿大，可见脓性分泌物。颈软，甲状腺Ⅱ°肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率１５６次／分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾（－），肠鸣音活跃。双下肢无可凹性水肿。双侧腱反射正常，病理征未引出。

思考题 该病最可能的诊断是什么？ 进一步的治疗该怎样进行？

谢谢！