阿拉善电大医学教研室 柳彩霞 13384830606 邮箱：alslcx_6501@163.com 羊 水 栓 塞 阿拉善电大医学教研室 柳彩霞 13384830606 邮箱：alslcx_6501@163.com

羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism, AFE) 羊水进入母体血循环，导致过敏性休克，肺血管痉挛，弥散性血管内凝血，多脏器衰竭甚至猝死的严重并发症。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点

发生率与病死率 各家报导不一，差异极大 AFE发生在产程中约占70％，发生于产后者约占30％ 病死率高达80％以上。

发生羊水栓塞的条件 胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出 羊膜腔内压力过高或有宫腔操作 母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放

发病诱因 胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈 宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直性宫 缩，急产 损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口， 钳刮术 某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞 产，难产，胎盘早剥，前置 胎盘， 死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫 强力按压腹部及子宫

羊水进入母血循环途径 宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关 子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道 胎盘边缘处血管 羊膜渗透羊膜腔压力↑羊膜强度↓

病理生理（一） 肺动脉高压 - 急性呼吸循环衰竭 病理生理（一） 肺动脉高压 - 急性呼吸循环衰竭 羊水及其内容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓 血管活性物质↑致肺血管痉挛 肺动脉高压 右心衰竭 支气管痉挛 左心排出量↓ 周围循环衰竭 } 阻塞肺血管 } 肺水肿 → 低血氧 → 各器官缺氧

羊水栓塞时呼吸、循环功能障碍示意图

病理生理（二） 急性弥漫性血管内凝血（急性DIC） 正常妊娠期血液凝固变化 纤维蛋白原↑ ⅡⅧⅨⅩⅫ 凝血因子↑ 血液凝固自然抑制物 – 抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）↓ 妊娠后期血小板↑ 纤溶活动↓ 上述改变使血液处于高凝状态

羊水栓塞时 羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及接触因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下 激活外源性凝血系统→DIC 激活纤溶系统 – 纤维蛋白降解产物（FDP）↑ 使血液从高凝低溶→低凝高溶或血液不凝

病理生理（三） 多脏器损伤 急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤 急性肾功能衰竭 – 急性肾小管出血坏死 病理生理（三） 多脏器损伤 急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤 急性肾功能衰竭 – 急性肾小管出血坏死 急性肝功能衰竭 – 广泛出血、坏死

临床表现 临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关 前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不 安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕 吐等先驱症状 轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状

临床表现 阶段1 急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 临床表现 阶段1 急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡

临床表现 阶段2 凝血功能障碍 高凝→低凝 皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血 血尿，呕血 阴道大量出血 - 不凝 典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓塞”应警惕。

临床表现 阶段3 多脏器损伤 明显黄疸 腹水 急性肾功能衰竭 无尿 〈100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 临床表现 阶段3 多脏器损伤 急性肾功能衰竭 少尿 尿量〈400ml/24h 或 17ml/h 无尿 〈100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 明显黄疸 腹水

诊断 正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键 熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因

辅助检查 血涂片找羊水中成形物 抽取下腔静脉血3-5ml 离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬姆窿氏染色寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛 油红O染色 — 寻找脂肪 Ayoub-Shklar染色—寻找角蛋白及 脂肪细胞

凝血功能检查 消耗性低凝血证据 进行性血小板计数（<100×109/L） 凝血酶原时间（PT>3“） 白陶士部分凝血活酶时间（KPTT 10”） 纤维蛋白原含量 < 1.5/L 可用血凝块观察试验代替 抽静脉血3-5ml 6-10´凝结 血纤维蛋白原正常 11-15´ 血纤维蛋白原 >1.5g/L 16-30´ 血纤维蛋白原 1.0-1.5g/L >30´ 血纤维蛋白原 < 1.0g/L

继发性纤溶亢进证据 微血管溶血的证据 鱼精蛋白副凝固试验(3P试验) 其他继发性纤溶的检查 20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10% 抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ) 纤维蛋白肽A（FDA） 纤维蛋白降解产物（FDP） 微血管溶血的证据 20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%

实验室有下列三项以上阳性可诊断DIC 1． BPC<100109/L / 进行性下降 2． PT>3” / KPTT>10” 3. 纤维蛋白原≤1.5g/L / 进行性下降 / >4.0g/L 4. 3p（+） / FDP>40mg/L / D-二聚物 (正常值4倍以上) 5．破碎RBC>10%

其他 X线胸部摄片 病情慢有助诊断 心电图：右心房扩大，心肌损害 血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定 血气分析 双肺弥漫性点、片状浸润阴影 ，沿肺门周围分布 轻度肺不张、右心扩大 心电图：右心房扩大，心肌损害 血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定 血气分析

特殊检查 测定母血神经氨酸－N-乙酰氨酸半乳糖抗原(Sialy Tn抗原) 检测肺肥大细胞类胰蛋白酶 检测血清粪卟啉锌 肺动脉造影术 该抗原是胎粪及羊水中特征性成分之一 • 能与抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的单克隆 抗体（TKH－2）特异性结合 • AFE患者Sialy Tn 抗原显著升高约 为105.6±5.90µ/ml • 用免疫组化染色法检测肺组织中的Sialy Tn 抗原对死亡患者作出诊断。 该酶是肥大细胞分泌颗粒中特有的一种丝 氨酸蛋白酶 • 该酶是肥大细胞脱颗粒的标志物 • 肥大细胞是发生过敏反应时的始动细胞 • AFE时血清类胰蛋白酶浓度明显↑ • 特异免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞 类胰蛋白酶 粪卟啉锌是羊水和胎便中的特异物质，孕妇 血浆中几乎不存在 • AFE对粪卟啉锌明显 ，可用分光光度计测定 是诊断肺动脉栓塞最正确、有效、可靠的方 法。阳性率达85％~90％, 栓塞部位及范围可 以被确定 • X线可见，肺动脉内充盈缺损或血管终止； 局限性的肺叶,肺段血管纹理减少呈剪枝征象。 • 可以测量肺动脉楔压,了解心输出量, 有利右 心衰竭的诊断

死亡后诊断 抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质 尸体解剖 右心显著扩大 肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有 胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 毳毛 胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 胎儿肠道来的粘蛋白 来自胎粪的胆汁

鉴别诊断 空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作临床表现剧烈的胸、背部疼痛， 心前区闷压感 血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎 常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞 子痫：有明显妊高征表现 高血压，蛋白尿， 休克出现晚 子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象

诊断注意点 时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现 重视诱因和前驱症状：拟诊羊水栓塞加强临 床观察，先予处理 边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救 措施 高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞： 羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出血早期的血量与休克不成比例 宫缩剂应用无效

预防 合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察 防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤 人工破膜注意点 避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫 严格掌握剖宫产指征 宫缩过强时适当应用镇静剂 中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮

抢救原则 抢救需迅速而果断 以纠治呼吸循环衰竭为主 恰当进行产科处理

抢救步骤 取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧 抗过敏 解除肺血管痉挛 抗休克 纠正DIC 预防心衰、肾衰 预防感染

步骤（一） 保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧 抗过敏 地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静脉滴注20mg 氢化考的松 1000- 2000mg/d静脉滴注

解除肺动脉高压 氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉 滴注，速度10滴/min开始，随时测 血压调节

步骤（二） 抗休克 补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压 测定 正常8-10cmH2O 调整血管紧张度：多巴胺 10-20mg溶于5% 葡萄糖250ml静脉滴注 纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉 滴注 以后根据血气予纠正

步骤（三） 防治DIC 发病早期高凝状态——肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位） 首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在15′左右 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不适宜应用

纤溶亢进 抗纤溶 6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml静脉滴注 Pamba 200-300mg/d 静脉滴注） 补充凝血因子 输注新鲜血 鲜冻干血浆，冷凝沉淀物 补充血小板悬液和纤维蛋白原 静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子

步骤（四） 保护心肌和预防心衰： 预防肾功能衰竭： 预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素 西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射 能量合剂应用 预防肾功能衰竭： 少尿期：尿量〈 400ml/24h或17ml/h 无尿期：尿量〈 100ml/24h为无尿 可用速尿40mg静脉注射，视病情重复 预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素

产科处理方案