物理诊断学 心脏检查 成都医学院 临床技能中心 代吕霞

心脏检查应当注意几方面的问题 体位 心脏检查时，应根据病情，让病人采取平位、半位或坐位。病人两肢自然平放或下垂于躯干的两侧，身体勿左右倾斜以免影响心脏的位置。 环境 安静、光线、室温； 受检者充分坦露胸部，不隔衣听诊； 仔细检查；认真记录； 与其他辅助检查的关系。

位置：心脏位于胸腔的正中偏左，上与大血管相连，下面位于横膈上，两侧紧靠肺脏，表面边缘部为肺组织所遮盖。 组成：心脏由左右心房和左右心室所组成，右 心室位于心脏的右前表面，左心室组成心脏的左后表面、膈面及前表面的一部分。左心室的左下方称心尖，右心房组成心脏的右面表面及右后表面的一部分，左心房组成心脏的左后表面及左前表面的一小部分。

（一）心前区隆起与凹陷 正常人 胸部两侧大致是对称的。 心前区隆起 多见于儿童期即已患心脏病且心脏显著增大者（常为右心室肥厚）。如先天性心脏病或风湿性心脏病。由于该时，胸壁骨骼尚在发育阶段，受增大心脏的影响，可使心前区隆起 大量心包积液 心前区可显饱满。 凹陷 鸡胸、漏斗胸、 右位心

（二）心尖搏动Apex beat 定义 心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动，称为心尖搏动。 位置 正常成人，心尖搏动一般位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处，距前正中线7.0～9.0cm。搏动范围相当于一个钟式听诊器胸件的面积（直径约2.0～2.5cm）。有一部分正常人的心尖搏动看不见。 观察内容 应注意其位置、范围、强弱、节律等有无异常。

生理情况下受体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响 （二）心尖搏动位置的改变 生理情况下受体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响 超力型 心脏呈横置位，心尖搏动可上移至第四肋间，距前正中线较远； 无力型 心脏呈悬垂型，心尖搏动可下移至第六肋间，距前正中线较近 婴儿与儿童 心脏体积与胸廓容积之比，较成人为大，心脏近于横位，心尖搏动可能在第四肋间，左锁骨中线之外。

体位 对心尖搏动位置的影响较大，卧位时，心尖搏动可较坐位高一肋间。右侧卧位时，心尖搏动向右移1. 0～2 体位 对心尖搏动位置的影响较大，卧位时，心尖搏动可较坐位高一肋间。右侧卧位时，心尖搏动向右移1.0～2.5cm。左侧卧位时，向左移2～3cm。 深吸气时 因膈肌下降，心尖搏动可下移至第六肋间。 深呼气时 膈肌上升，心尖搏动则向上移。

右心室增大 左心室被推向左后，心尖搏动向左移位 先天性右位心 心尖搏动位于胸部右侧相应部位 （二）心尖搏动位置的改变 病理因素 心脏疾病 左心室增大 心尖搏动向左下方移位 右心室增大 左心室被推向左后，心尖搏动向左移位 先天性右位心 心尖搏动位于胸部右侧相应部位 胸部疾病 凡能使纵膈及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位。 右侧气胸或大量胸腔积液 可使心尖搏动向左侧移位。 严重肺及胸膜纤维化 或有阻塞性肺不张时，均可使心脏向患侧移位。 脊柱或胸廓畸形 也可影响心尖搏动的移位。 腹部疾病 腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗时，因腹压增加均可使横膈上移，心尖搏动向左上方移位。

①生理条件下的变化 （二）心尖搏动强弱及范围的改变 胸壁厚薄 剧烈运动、精神紧张、发热、甲状腺机能亢进 肥胖者胸壁厚，搏动较弱； 瘦弱者胸壁薄，搏动 较强，范围亦较大。 剧烈运动、精神紧张、发热、甲状腺机能亢进 心尖搏动常增强

②病理条件下的变化 心尖搏动增强 左心室肥大时，心尖搏动增强有力而明显。 心尖搏动减弱 心肌炎、重度心力衰竭时心尖搏动可减弱并减弱弥散。 心包积液，左侧气胸、胸腔积液或肺气肿时、心脏与前胸壁的距离增加，心尖搏动常减弱，甚至消失。 负性心尖搏动 正常心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁的向前搏动。粘连性心包炎与其周围组织有广泛粘连，或右心室明显增大者，心脏收缩时心尖部可出现内陷称为凹缩性或负性心尖搏动。

（三）心前区异常搏动 胸骨左缘第2肋间搏动 肺动脉高压或肺动脉扩张 胸骨左缘第3～4肋间搏动 右室肥大 剑突下搏动 腹主动脉瘤 右侧第二肋间及胸骨上窝的搏动 主动脉扩张或主动脉瘤

二、触诊 心脏触诊的部位，除心尖部外，应依次检查心前区、胸骨两旁及上腹部。当触及任何搏动时，均应注意搏动的位置、范围、强度及时间等。 手法Maneuver 右手全掌置于心前区—手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹，甚至用单一示指指腹确认心尖搏动位置； 对震颤、心包摩擦感的检查，手掌按压胸壁力量要适度；检查心包摩擦感以前倾位、呼气末为最佳。

（一）心尖搏动 Precordial pulsation 心尖搏动冲击手指的时间标志着心室收缩期的开始，因此临床上常用以确定心动周围的收缩期或舒张期，以判断心音、心脏杂音及细震颤出现于心动周围的时期。

（一）心前区搏动 （二）震颤(又称猫喘) thrill 抬举性搏动（左、右室肥大的可靠体征） 触诊时手掌感到一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，故称猫喘 产生机制 狭窄处产生涡流 强弱与病变情况 细震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关 心脏触诊要点：视诊互相联系全手掌、手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2～4指指腹。

震颤与杂音的关系 时间 部位 疾病 收缩期 胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间 肺动脉狭窄 胸骨左缘第三、四肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 连续性 胸骨左缘第二肋间及其附近 动脉导管未闭

震颤的临床意义clinic significance 触诊有震颤者，多数也可听到杂音、认为有器质性病变。常见于先天性心血管病变或狭窄性瓣膜病变。

（一）心包摩擦感 pericardium Rubbing 产生机制 特点 部位在心前区胸骨左缘第4肋间明显 收缩期和舒张期皆可触知 坐位前倾或呼气未明显 如心包渗液增多，则摩擦感消失

（一）心脏叩诊要领 ① 遵循一定顺序 先左后右，由下而上， 由外向内。 ② 采取适当手法左手中指为扣诊板指，右手中指和右腕关节活动扣击板指。 ③ 叩诊力度适中 用力要均匀。

(二) 正常心浊音界 相对浊音界 绝对浊音界

正常成人心相对浊音界 右界（cm） 肋 间 左界（cm） 2~3 III 3.5~4.5 3~4 IV 5~6 V 7~9

心浊音界各部的组成 左侧：第2肋间—肺动脉段 第3肋间—左心耳 第4、5肋间—左心室 右侧：第2肋间—升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下为右心房

(三) 心浊音界改变及其临床意义 心浊音界增大 心浊音界向左下增大 左室增大时，心浊音界呈靴形，称为主动脉型心 主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等 心浊音界向左增大 右室增大时，心右浊音界增大， 心脏沿长轴顺钟转，故左侧心浊音界增大更为显著 心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心浊音界增大， 可见于较重的二尖瓣狭窄。 心浊音界外形呈梨形，称二尖瓣型

(三) 心浊音界改变及其临床意义 心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽。 双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等,称为普大心。 心包积液时，相对浊音界与绝对浊音界等同；心浊音界并随体位改变而变化。坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰卧时，心底浊音区明显增宽

(三) 心浊音界改变及其临床意义 心浊音界缩小或消失 心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音界显著缩小或消失。 心浊音界位置的改变 原因与心尖搏动移位的原因基本相同 心脏自身因素 室壁瘤 主动脉弓瘤 心浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等 心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气胸 心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠等。