肺部大叶性肺炎 平山县人民医院影像科 康军
概念 主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。
一、大叶性肺炎（1） 【临床表现】 1.起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。 2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。 3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。 4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有固有疱疹。 5.充血期肺部体征局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，可听及捻发音。
二 病因病理 由多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。 分期 大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期：
四个分期 致病菌95％为肺炎链球菌，根据病变的发展可分为四期： ①充血期(发病后1 2—24小时)：肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔内有少量渗出液。 ②红色肝变期(发病后2—3天)：肺泡腔内充有纤维素及大量红细胞。 ③灰色肝变期(发病后4—6天)：肺泡腔内出现大量白细胞。 ④消散期(发病后7一l 0天)：白细胞溶解，纤维素性渗出物逐渐被吸收。 如果治疗及时、恰当，大叶性肺炎可在2周左右明显或完全吸收；如治疗不及时或不充分，病变可延迟吸收，甚至演变为肺脓肿。
实验室检查 血白细胞计数（10～20）×109∕L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。
肺炎链球菌电镜下图片
肺炎链球菌显微镜图片
一、大叶性肺炎（2） 【影像学表现】 X线： 充血期 纹理增多、透过度略低 实变期 密度均匀增高、含气支气管征 （实变），叶裂为界 充血期 纹理增多、透过度略低 实变期 密度均匀增高、含气支气管征 （实变），叶裂为界 消散期 密度逐渐减低，不均匀、 斑片状、索条影，偶演变为机化性肺炎
示意图
大叶性肺炎 （图） 右下肺密度增高影，水平叶间裂显示清楚
大叶性肺炎（右中叶）
右上叶大叶性肺炎（图）
右上叶尖后段大叶性肺炎（图）
右中叶肺炎
右侧位
鉴别诊断 该病易与以下疾病混淆，在诊断时要特别注意： (1)干酪性肺炎 有结核病史起病缓慢白细胞计数正常痰中可找到结核杆菌X线检查肺部可有空洞形成。 (2)肺癌继发感染 年龄较大起病缓慢中毒症状不明显可持续有痰中带血X线检查及纤维支气管镜检查或协助诊断。 (3)急性肺脓肿常咯大量脓痰X线检查有液平面的空洞形成可资鉴别。
急性肺脓肿 早期为密度增高阴影，边缘模糊，病灶的一边常紧贴胸膜、纵隔或叶间裂； 坏死物被部分咳出并有空气进入时，于浓密的炎性浸润阴影中常可见到带有液平的空洞，空洞的内壁光整或略不规则，空洞的四周有较厚的炎性浸润，浸润的边界模糊不清； 病灶动态变化快。
干酪性肺炎 多见于上肺的大叶性病变； 密度多不均匀； 可见气管充气征和（或）空洞，但不严格按肺叶或肺段的解剖结构，边界模糊 在病灶的附近、同侧以致对侧肺野内往往可见到有播散的小叶性渗出病灶； 临床上除高热之外兼具结核的其他特征。
阻塞性肺炎 一般患者年龄偏大； 常有有吸烟史； 阻塞初期常为不完全性，密度不均，可夹杂含气的肺组织，同时多合并不全性肺不张； 要特别注意同侧肺门有无增大或肿块； 临床症状和体征类似于一般的肺炎，其特点是经抗生素治疗后吸收缓慢、不完全吸收或在同一部位反复发作，此时应高度怀疑阻塞性肺炎可能，需行胸部CT扫描进一步观察支气管是否有阻塞。
胸腔积液 少量积液：表现为单侧或双侧肋膈角变钝，膈顶模糊，膈面以上呈均匀的致密影，其上缘在第4前肋水平以下，呈外高内低的弧形凹面； 中量积液：上缘在第4前肋水平以上，第2前肋水平以下，中下肺野呈致密影，患侧心缘、膈面和肋膈角消失，纵膈向健侧轻度移位； 大量积液：上缘达第2前肋水平以上，患侧肺野呈均匀致密影，肋间隙增宽，纵膈向健侧移位。
左侧中等量胸腔积液 右侧中等量胸腔积液
气胸 外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。 大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。 合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。
左侧气胸 右侧气胸
一、大叶性肺炎（3） 【影像学表现】 CT： 充血期 磨玻璃密度，边缘模糊 实变期 叶裂为界致密影，充气支气管征（实变） 充血期 磨玻璃密度，边缘模糊 实变期 叶裂为界致密影，充气支气管征（实变） 消散期 密度减低，斑片影，实变区充气，吸收
大叶性肺炎 右下叶
大叶性肺炎（图）
大叶性肺炎（图） 右中叶肺炎 CT 片肺窗
大叶性肺炎（图）
大叶性肺炎（图）
谢谢