第一节 胸部体表标志 一、骨骼标志 剑突 肋骨 肋间隙 肩胛骨 脊柱棘突 肋脊角 胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角（Louis角）：标志支气管分叉、心房上缘、上下纵膈交界及第五胸椎水平。 腹上角 剑突 肋骨 肋间隙 肩胛骨 脊柱棘突 肋脊角

二、垂直线标志 前中正线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋后线 腋中线 肩胛线 后正中线

三 自然陷窝和解剖区域 腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区

四、肺和胸膜 的界限 气管 左支气管 左肺上、中、下肺叶 右支气管 右肺上、下肺叶 肺尖 叶间胸膜 肺上界 胸膜：脏层、壁层 肺外侧界 气管 左支气管 左肺上、中、下肺叶 右支气管 右肺上、下肺叶 肺尖 叶间胸膜 肺上界 胸膜：脏层、壁层 肺外侧界 肺内侧界 肺下界

一、胸壁： 静脉：上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下。 皮下气肿：捻发感或握雪感。 胸壁压痛 肋间隙：膨隆或回缩 第二节胸壁、胸廓 一、胸壁： 静脉：上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下。 皮下气肿：捻发感或握雪感。 胸壁压痛 肋间隙：膨隆或回缩

二、胸廓 扁平胸：消瘦、肺结核。 桶状胸：肺气肿。 佝偻病胸：佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。 胸廓一侧变形：膨隆、下陷。 胸廓局部隆起 脊柱畸形引起的胸廓改变

第三节 肺和胸膜

一、视诊 呼吸运动： 健康人呼吸运动稳定而有节律，系通过中枢神经和神经反射的调节来实现。 高碳酸血症、低氧血症、代酸、肺牵张反射、意识等可使呼吸运动变化。 呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的。

正常的呼吸运动 腹式呼吸：男性和儿童以膈运动为主。 胸式呼吸：女性以肋间肌运动为主。

异常的呼吸运动 腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤及妊娠晚期。 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肺和胸膜病变。 两侧胸式呼吸减弱：肺气肿； 一侧胸式呼吸减弱；气胸、胸液。

呼吸困难的类型 吸气性呼吸困难：三凹征。 呼气性呼吸困难：支哮、肺气肿。 混合性呼吸困难：广泛性肺部病变。 膈波影（Litten现象）： 腋前线第7向第10肋间移动。 正常移动范围：6cm。

（二）呼吸频率 正常16~18次/分 呼吸过速：R＞24次/分 见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等。正常人运动、劳动、紧张、激动后。 见于麻醉后、镇静剂过量、肺脑、颅高压等。

呼吸深度的变化 呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖。肺部疾病如肺炎、胸膜积液、气胸等。 呼吸深快：剧烈运动、激动、紧张、癔病等。 呼吸深慢：酮症、尿毒症。 （Kussmaul呼吸）

（三）呼吸节律：均匀而整齐 潮式呼吸（CheYne-Stokes） 间停呼吸（Biots） 机制：由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。 抑制性呼吸 叹息样呼吸

二、触诊 （一）胸廓扩张度：呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查。 检查手法： 一侧胸廓扩张受限:见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。

（二）语音震颤： 检查者发出“yi”时，声波由喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手可触及。又称触觉震颤。 语颤的强弱取决于： 气管、支气管是否通畅； 胸壁传导是否良好。

影响因素 与发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄、支气管与胸壁之间的密度大小（肺含气量、肺组织致密度）有关。 正常成人、男性、消瘦者语颤较强； 儿童、女性、肥胖者语颤较弱。 前胸部语颤 上部＞下部； 右上胸部＞左上胸部； 后胸部语颤 下部＞上部。

病理性语颤 减弱或消失 增强 肺泡含气量过多 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸膜增厚粘连 胸壁皮下气肿 肺泡内有炎症浸润：大叶肺炎实变期。 接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣：空洞型肺结核、肺脓肿。

（三）胸膜摩擦感 指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜相互摩擦，可由手感觉到，称为胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦的感觉。

用手指叩击体表使之震动的音响。方法： 间接叩诊法：叩诊板、叩诊锤。 直接叩诊法： 手法： 应作左右、上下、内外对比。 三、叩诊 用手指叩击体表使之震动的音响。方法： 间接叩诊法：叩诊板、叩诊锤。 直接叩诊法： 手法： 应作左右、上下、内外对比。

影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，叩诊变浊。 胸壁骨骼支架增大，可有共鸣作用。 胸腔内积液，可影响震动及声音的传播。 肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。

（三）叩诊音的分类 清音：良好的持久性，呈中低音调。 过清音：音调较低，较深的回响。常见于肺气肿。 鼓音：音调较高，强度中等而响亮。 浊音：叩诊音较短，高调而不响亮，见于炎症实变时，如肺炎。 实音：叩诊时缺乏共鸣。见于大量胸腔积液。

（四）正常叩诊音 1 正常胸部叩诊音：清音 前胸上部较下部稍浊 右肺上叶较左肺上叶稍浊 左第3、4肋间较右侧稍浊 背部叩诊音较前胸部稍浊 右腋下部稍浊 左腋前线下方呈鼓音（Traube鼓音区）

2 肺界的叩诊 （1）肺上界：肺尖的宽度，正常为5~6cm（Kronig峡）。 肺上界变狭或叩诊浊音：见于肺尖结核浸润、纤维性变及萎缩。 肺上界变宽叩诊过清音：见于肺气肿。 （2）肺前界：相当于心脏浊音界。 肺前界扩大：心脏扩大、心包积液等。 肺前界缩小：肺气肿。

（3）肺下界： 锁骨中线第6肋间隙； 腋中线第8肋间隙； 肩胛线第10肋间隙。 肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂。 肺下界上升：肺不张、腹内压升高如鼓肠、腹水、气腹、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹。

3 肺下界的移动范围：6~8cm 胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时，其移动度不能叩出。 叩诊方法： 移动度减弱： 肺组织弹性消失：如肺气肿； 肺组织萎缩：如肺不张、肺纤维化； 肺组织炎症和水肿 胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时，其移动度不能叩出。

4 侧卧位的胸部叩诊 近床面的胸部可叩得一条相对浊音带。 朝上的一侧的肩胛下角尖端处可叩得一相对的浊音区。

（五）胸部异常叩诊音 1 浊音或实音： 肺组织含气量减少：如肺炎、肺结核、肺梗塞、肺不张、肺硬变等。 肺内不含气的病变：肺肿瘤、肺包囊虫病等。 胸腔积液、胸膜增厚或纤维素性变。 胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。

（五）胸部异常叩诊音 过清音：肺张力减弱而含气量增多； 鼓音：胸膜腔积气、空洞巨大； 空瓮音：巨大空洞，腔壁光滑或张力性气胸，具有金属性回响。 浊鼓音：肺泡壁松弛、肺泡含气量减少，如肺炎充血期或消散期、肺水肿等。

中等量胸腔积液的叩诊音区 Damoiseau曲线：系胸腔外侧的腔隙较大，该处的肺组织离肺门较远，液体所承受的阻力最小之故。 Garland三角区：由于肺下部被积液推向肺门，使肺组织松弛。 Grocco三角区：系积液将纵隔移向健侧和积液充盈的胸膜窦向健侧移动所致。

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