枕三角 胸膜顶 淋巴
局部解剖学课件 胸部 王德贵
内 容 一、胸壁 二、膈 三、胸膜和胸膜腔、肺 四、纵隔
胸 壁 内容： （一）浅层结构 （二）深层结构 （三）胸壁的动脉
（一）浅层结构 1. 浅血管 2. 皮神经 3.乳房
1. 乳房mamma （1）结构 乳房由皮肤、乳腺、脂肪组织和纤维组织构成。 纤维组织主要包绕乳腺，并有纤维隔嵌入乳腺叶之间，将乳腺分为15~20个乳腺叶。
输乳管： 每一乳腺叶有一输乳管。 乳腺叶和输乳管围绕乳头呈放射状排列，输乳管在乳晕处膨大为输乳管窦，开口于乳头。
乳房悬韧带: 又称Cooper韧带，为连于乳房皮肤与乳腺深面的胸筋膜之间的许多纤维组织小束，对乳房起固定作用。
乳癌早期，乳房悬韧带可受侵犯而缩短，牵拉表面皮肤产生一些凹陷，这是乳癌早期的常见体征。
乳房后隙: 为浅筋膜深层与胸肌筋膜间的间隙，内有疏松结缔组织、脂肪、淋巴管。
（2）乳房的动脉供应 (1)肋间后动脉(第2~4肋间后动脉的分支为大) (2)胸外侧动脉 (3)胸廓内动脉 (4)胸肩峰动脉
（3）乳房的淋巴引流 乳房外侧部和中央部的淋巴→胸肌淋巴结。 这是乳房淋巴回流的主要途径。
乳房上部的淋巴→尖淋巴结和锁骨上淋巴结。
乳房内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管相交通。 乳房内侧部的淋巴→胸骨旁淋巴结。 乳房内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管相交通。
乳房深部的淋巴管穿胸大肌→胸肌间淋巴结或尖淋巴结。 乳房内下部的淋巴管通过腹壁和膈下淋巴管与肝的淋巴管相交通。
（二）深层结构 1.锁胸筋膜 2.胸壁肌 3.肋间隙的结构
1. 锁胸筋膜的位置及穿过结构 位置: 位于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘之间的深筋膜。
穿过锁胸筋膜结构: ①头静脉 ②胸肩峰血管 ③胸外侧神经 ④淋巴管
2.胸壁肌 分为： 胸上肢肌 胸固有肌
胸上肢肌 包括： 胸大肌 胸小肌 前锯肌
胸固有肌 主要是： 肋间外肌 肋间内肌
3. 肋间隙的结构 （1）肋间肌 （2）肋间血管 （3）肋间神经
肋间血管神经在肋沟处的排列从上到下为: 肋间静脉 肋间动脉 肋间神经
肋间后血管和肋间神经主干在肋角处发出小支沿肋沟和下位肋上缘前行。
胸膜腔穿刺： 在胸后壁应稍靠下位肋骨上缘进针。 在胸前壁应在肋间隙中部进针，以免伤及肋间血管神经。
膈 diaphragm 外形：穹窿状 位置：封闭胸廓下口
起始： 分三部 胸骨部：起自剑突后面 肋部：起自下6对肋骨 和肋软骨的内面 腰部：以左、右膈脚起 自上2~3个腰椎。 止点：中心腱
膈上有三个裂孔： 腔静脉裂孔 食管裂孔 主动脉裂孔
三个裂孔通过的结构： 腔静脉裂孔通过： 下腔静脉 食管裂孔通过： 食管和迷走神经 主动脉裂孔通过： 主动脉和胸导管
三、胸膜和胸膜腔 胸膜的概念 胸膜为一层薄而光滑的浆膜，分二层： 脏胸膜 壁胸膜
脏胸膜和壁胸膜在肺根处互相移行，移行处在肺根下方二层胸膜重叠形成肺韧带。
胸膜腔: 概念: 为脏、壁二层胸膜之间的潜在性腔隙，左、右各一，内有少量浆液，可减少摩擦。 (注意与胸腔的区别)
2．壁胸膜的分部 分4 部： 肋胸膜 膈胸膜 纵隔胸膜 胸膜顶
胸膜隐窝： 为壁胸膜各部 相互反折处所形成的胸膜腔，主要是肋膈隐窝。
肋膈隐窝： 为肋胸膜与膈胸膜反折处所形成的半环形隐窝，为胸膜腔的最低处，胸膜腔积液首先聚积于此。
3.胸膜的体表投影： 前界: 胸腺区 心包区 临床上左剑肋角是进行心包穿刺术的安全区。
肺 lungs 1. 位置 胸腔内，纵隔两侧。 右肺较宽短，左肺较细长。
2. 肺的分叶 左肺被斜裂分为上、下二叶。 右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下三叶。
3.肺门及肺根 肺门：肺的内侧面中央凹陷的长椭圆形区域。
肺根： 出入肺门的血管、神经、淋巴管、支气管等结构被结缔组织包裹构成肺根。其主要结构为肺动脉、 肺静脉、支气管 。
肺根结构的排列： 从前到后，左右肺都为： 肺静脉 肺动脉 支气管
从上到下： 左肺为: 肺动脉 支气管 肺静脉 右肺为：支气管 肺动脉 肺静脉
4．肺段支气管和支气管肺段 肺段支气管： 为气管的第三级分支。 每个肺有10条肺段支气管。
支气管肺段 (肺段): 每一肺段支气管及其所属的肺组织为一个肺段。左、右肺各有10个肺段。 每个肺段略呈圆锥形，尖向肺门。
纵隔mediastinum 内 容 1. 概念 2. 周界 3. 分区及内容
1. 概念 胸腔内左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构与结缔组织的总称。
2. 周界 前界：胸骨 后界：脊柱胸段 两侧：纵隔胸膜 上：胸廓上口 下：膈
3. 分区 有二种分法： 4分法： 3分法：
4. 纵隔侧面观 以肺根为标志 右侧面观： 前方：心包膈血管 膈神经 上腔V、部分心包 后方：迷走N、奇V、食管 上方：奇静脉弓 4. 纵隔侧面观 以肺根为标志 右侧面观： 前方：心包膈血管 膈神经 上腔V、部分心包 后方：迷走N、奇V、食管 上方：奇静脉弓 下方：肺韧带
左侧面观： 前方：膈神经 心包膈血管 后方：迷走神经 胸主动脉 上方：主动脉弓 下方：肺韧带
食管上、下三角 食管上三角： 由左锁骨下动脉、主动脉弓、脊柱围成。 内容：食管上段 胸导管
食管下三角： 由心包、胸主动脉、膈肌围成。 内容：食管下段 迷走神经
（一）上纵隔 superior mediastinum 上纵隔结构的排列可分三层： 前层 中层 后层
前层：胸腺 左右头臂V 上腔静脉 中层：主A弓及其3大分支 膈N 迷走N 后层：气管 食管 胸导管 左喉返N
1.胸腺thymus 位置: 胸腔前纵隔上部, 胸骨柄后方，有时可向上突入颈部，压迫头臂静脉、主动脉弓和气管。
2. 主动脉弓的毗邻 上方： 主动脉弓上的3大分支。
主动脉弓下方有: ①肺动脉 ②动脉韧带 ③左喉返神经 ④左主支气管 ⑤心浅丛
主动脉弓左前方有： ①肺和胸膜 ②膈神经 ③迷走神经 ④心包膈血管
主动脉弓右后方有： ①气管 ②食管 ③胸导管 ④左喉返神经 ⑤心深丛
3. 动脉导管三角 周界： 前界: 左膈神经 后界: 左迷走神经 下界: 左肺动脉 内容：动脉韧带 左喉返神经 心浅丛
临床意义： 动脉导管三角是手术寻找动脉导管的标志。
(二)中纵隔middle mediastinum 结构： 心包、心脏、大血管根部、膈神经、心包膈血管。
1.心包 pericadium （1）心包的毗邻 前方邻： 胸骨 第2~4肋软骨
心包后方邻： 主支气管 食管 奇静脉 半奇静脉 胸导管 胸主动脉
心包两侧邻： 纵隔胸膜 膈神经 心包膈血管
心包上方有出入心脏的大血管 心包下方与膈相愈着
（2）心包的结构 分二层，即： 纤维心包 浆膜心包
纤维心包: 为坚韧的结缔组织囊，上方与大血管的外膜相续，下方附于隔的中心腱。
浆膜心包: 分为： 壁层 脏层
壁层：贴于纤维心包的内面。 脏层：贴于心和大血管根部的表面。 二层在大血管根部相移行。
（3）心包腔 为浆膜心包壁层和脏层之间的腔隙，内含少量浆液，起润滑作用。
心包窦: 主要有： 心包横窦 心包斜窦 心包前下窦
(三)后纵隔posterior mediastinum 结构：食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、迷走神经、胸交感干等。
1. 食管esophagus 分三部： 颈部 胸部 （胸上部、胸下部） 腹部
食管的三个狭窄处： 食管起始处为第一个狭窄处，距中切牙25cm。 与左主支气管交叉处为食管的第二个狭窄处，距中切牙25cm。
食管胸段的毗邻： 前方主要邻： 气管 左主支气管 左喉返神经 心包
食管后方邻： 胸主动脉 胸导管 奇静脉 半奇静脉 右肋间后动脉
食管左侧邻： 左颈总动脉 左锁骨下动脉 主动脉弓 胸主动脉 胸导管上段
食管的动脉： 颈部：甲状腺下动脉 胸部： ①食管动脉 ②支气管动脉 ③肋间后动脉 腹部：胃左动脉的食管支
2.胸主动脉 在脊柱和食管的左前方下行，逐转到脊柱前方和食管后方穿膈的主动脉裂孔续为腹主动脉。
胸主动脉毗邻： 前方有：左肺根 食管 心包 后方有：半奇静脉 副半奇静脉 右侧有：奇静脉 胸导管
胸主动脉的分支： 壁支 脏支
壁支： 9对肋间后动脉 1对肋下动脉 膈上动脉 脏支： 支气管动脉 食管动脉
3.奇静脉azygos V. 起于右腰升静脉。
行程: 在食管后方沿胸椎体右前方上行, 至第4~5胸椎高度, 弓形向前跨过右肺根上方，注入上腔静脉。
收集： 右肋间后静脉、食管静脉、支气管静脉及半奇静脉和副半奇静脉的血液。
主要属支: 半奇静脉 副半奇静脉 奇静脉还是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一。
半奇静脉和副半奇静脉： 半奇静脉起于左腰升静脉。沿胸椎体左侧上行，于第9~10胸椎高度弯向右注入奇静脉。半奇静脉收集左下部肋间后静脉、食管静脉和副半奇静脉的血液
副半奇静脉收集左上、中部肋间后静脉的血液。 注入奇静脉或半奇静脉。
4. 胸导管thoracic duct 是全身最大的淋巴管，长30~40cm。
胸导管起于乳糜池cistena chyli。乳糜池是位于第一腰椎前方的梭形膨大，由左、右腰干和肠干汇合而成。
行程及注入: 自乳糜池向上穿膈的主A裂孔进入胸腔，行于食管后方，胸主A和奇V之间，至第5胸椎处转向左，出胸廓上口达颈根部，呈弓状弯向前下注入左静脉角。
胸导管在注入左静脉角之前，还收纳： 左颈干 左锁骨下干 左支气管纵隔干
收纳淋巴范围: 胸导管收纳约占全身3/4的淋巴，即下半身和左上半身的淋巴。
5.胸交感干 位置： 位于脊柱两侧，肋小头的前方。 组成： 由10~12个椎旁节及节间支组成。
胸交感干发出内脏大、小神经向下穿过膈脚，至椎前节换元。换元后，节后纤维分布于肝、脾、肾等实质性器官和结肠左曲以上的消化管。
小 结： 1. 乳房的淋巴回流 2. 肋间血管神经的排列 3. 肺根结构的排列 4.上纵隔、后纵隔结构的排列 5. 动脉导管三角