心力衰竭病人的护理 HF,heart failure

教学目标 熟悉心力衰竭的概念。 熟练掌握心力衰竭的病因、诱因; 发病机制及临床表现特点。 熟悉心衰的诊断，熟练掌握慢性心衰的心功能分级诊断。 熟练掌握心衰的治疗要点。 掌握急性左心衰的病因、临床表现与抢救处理。 能够运用护理程序对心力衰竭病人进行整体护理。

肺循环 体循环 肺静脉 主动脉

概念与病因 诱因 发病机制与病理生理 临床表现 辅助检查 诊断要点 治疗 护理措施

心力衰竭的概念 心排血量(CO)不足 心肌舒张不 心肌收缩力下降 全(舒张性心衰) (收缩性心衰) 各种心脏疾病导致 心排血量(CO)不足 ，临床上出现肺循环和／或体循环淤血表现的一组综合征。 心肌舒张不 全(舒张性心衰) 心肌收缩力下降 (收缩性心衰)

病因 原发性心肌损害 心室机械负荷过重 a.压力负荷过重　 b.容量负荷过重　　　　　　　 瓣膜返流性疾病 先心病 全身血容量增多

诱因 1.感染 2.心律失常 3.水盐、电解质紊乱 4.过劳、精神压力、激动等 5.环境、气候的急剧变化 6.心脏负荷加重 7.治疗不当 8.合并其他疾病(如甲亢、贫血、肺栓塞等)

神经内分泌激活(SNS 、RAS 、ADH) 心肌损害和心室重构 发病机制及病理生理 血流动力学异常 LVEDP>18mmHg, 肺循环淤血 RVEDP升高致CVP>12mmHg，体循环淤血 特点：CO下降致全身组织脏器灌注不足 Frank-Starling机制 神经内分泌激活(SNS 、RAS 、ADH) 心肌损害和心室重构 　紧张源性扩张 肌源性扩张 临床 效应

1.SNS)(+)： 心跳加快，血管收缩 2.RAS)(+)： 3.ADH)(+)： 钠水潴留，血管收缩 钠水潴留，血管收缩 (交感－肾上腺素系统) 2.RAS)(+)：　　　 (肾素-血管紧张素-醛固酮系统） 3.ADH)(+)：　　　 (抗利尿激素系统) 心跳加快，血管收缩 钠水潴留，血管收缩 钠水潴留，血管收缩

左心衰竭－－肺淤血与CO下降表现 症状 体征 １．心源性呼吸困难 ２．咳嗽、咳痰、咯血 ３．CO不足所致组织器官灌注量减少表现(脑、心、肾) 双肺底对称性细湿罗音 心尖搏动左下移/左移 心界左下扩大 HR快，心尖区可闻及舒张早期奔马律

右心衰竭－－－体循环淤血表现 症状 体征 胃肠道、肝脏、肾脏等脏器淤血表现 1.双颈静脉怒张、淤血性肝肿大和双下肢水肿 2.心尖搏动左移,心界左侧扩大 HR快，胸骨左缘3、4闻及舒张早期奔马律

心功能分级(NYHA分级方案) Ⅰ级：体力活动不受限 Ⅱ级：体力活动轻度受限 Ⅲ级：体力活动明显受限 Ⅳ级：静息状态下均有气促

实验室检查 胸片及心脏三位片(正、侧、斜位片) ECG USC 诊断要点 病史＋典型症状体征＋辅助检查

MS+AR 76y, MS+AI

MS

c.用药期间血生化监测，防治水盐电 解质紊乱 治疗 (一)去除病因、诱因 (二)减轻心脏负荷 1.休息、限盐 2.利尿剂(袢利尿剂、噻嗪类和美托拉唑) 使用原则：a.排钾利尿剂与保钾利尿剂联用 　　　　　b.根据病情轻重与肾功能状况选用 　　　　 c.用药期间血生化监测，防治水盐电 解质紊乱　

ACEI显著改善存活率和心衰症状，降低中度、重度心衰和左心收缩功能不全患者的住院率 3. 血管扩张剂 一线药物(逆转心室重构!) a.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素转换酶受体拮抗剂(ARBs) ACEI显著改善存活率和心衰症状，降低中度、重度心衰和左心收缩功能不全患者的住院率

二线药物 硝酸酯类 其他平衡血管扩张剂如肼苯哒嗪等 血管扩张剂的禁忌证： 血容量不足、低血压、肾功能衰竭

4.限制心室重构 β-肾上腺素受体拮抗剂 (降低其死亡率) 醛固酮受体拮抗剂---螺内酯 ACEI、ARBs

(三)强心 １．洋地黄类药物 1）地高辛：0.1~0.2mg,1/d 2）毛花甙丙（西地兰）：0.25mg iv,st 制剂与用法： 1）地高辛：0.1~0.2mg,1/d 2）毛花甙丙（西地兰）：0.25mg　iv,st 3）毒毛花甙K: 0.25mg　iv,st 总量0.5-0.75mg

２.其他正性肌力药物 β1受体激动剂(多巴酚丁胺、多巴胺) 　适用于短期纠正恶化性心衰 　PDE抑制剂(米力农)

常用的护理诊断 1．气体交换受损-与…有关 2．体液过多-与…有关 3．活动无耐力-与…有关 4．潜在并发症 洋地黄中毒

护理措施 体位:高枕半卧位 稳定情绪、休息 给氧——原则: 1)慢性者低至中流量吸氧(1～4L/min)； 2)急性者高流量吸氧(4～6L/min)并20%～30% 酒精湿化 3)呼衰并意识不清患者予呼吸机机械通气 洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境；适宜的室温（18~20℃）和湿度（50%~60%）

Ⅰ级护理---生命体征与病情观察 保持呼吸道通畅的措施 2)指导病人深呼吸和有效咳嗽 3)并发肺部感染时予湿化和雾化疗法： 　 1)协助病人翻身、拍背 　2)指导病人深呼吸和有效咳嗽 　3)并发肺部感染时予湿化和雾化疗法： 　痰溶解剂和/或抗生素和/或平喘药加 入湿化剂(蒸馏水或0.9%NS或0.45%NS) 　4)遵医嘱使用祛痰药物并作好用药护理 5)痰多粘稠无力咳出或意识不清患者予机械吸痰

配合原发病治疗的相应护理措施(如遵医嘱抗心衰等) 控制输液速度(<30滴/min) 积极防治肺部感染： 1)嘱病人多变换体位 2)病情允许时鼓励其多下床活动以增加肺 活量 3)向病人及家属解释预防肺部感染的方法： 避免诱因、注意保暖、避免尘埃与烟雾等刺激、避免潮湿、戒烟、避免辛辣刺激性食物等

利尿剂用药护理(病情观察与血生化监测,防治低钾！、高糖、高尿酸血症等) 皮肤的护理 1)定时更换体位防止皮肤破损和压疮 2)下肢抬高以利静脉和淋巴回流 3)皮肤保持清洁、衣着宽松、舒适干净 4)无菌技术操作如肌注部位严格消毒等

增强病人活动耐力 2)根据心功能分级制定活动计划 心功能Ⅳ级：绝对卧床休息； 心功能Ⅲ级：可行床边活动； 1)了解病人过去和现在的活动状态，确定其 所能耐受的活动强度、持续时间、频度 2)根据心功能分级制定活动计划 　心功能Ⅳ级：绝对卧床休息； 　心功能Ⅲ级：可行床边活动； 　心功能Ⅱ级：幅度较大的四肢运动为主，　　　中间可穿插步行； 　心功能Ⅰ级：避免重体力劳动和剧烈运动 3)根据病人耐受及心功能恢复情况渐次增加 活动量；活动中出现气促、心悸、胸闷、头晕、苍白等症状时停止并报告医生

②不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮—可增加毒性 防治洋地黄毒副反应 　要求：a.病情观察　　b.学会看心电图 （1）用药注意事项： ①易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察 ②不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮—可增加毒性

③给药注意：遵医嘱，监测脉搏﹑心律 心电图—脉搏<60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度 （2）密切观察察毒性反应：长期使用可能出现的心脏反应！(室早、AVB、房速等) （3）协助处理： 停用洋地黄和排钾利尿剂： 补充钾盐： 纠正心律失常

c.洋地黄毒性反应的处理： 早期诊断,及时停药 纠治低钾血症 纠正洋地黄引起的心律失常(快速性心律失常用利多卡因、苯妥因钠;缓慢性心律失常者用Artopic) 特异性地高辛抗体解毒

保 健 指 导 1．积极治疗原发病和诱因 2．注意饮食 3．合理安排活动与休息 4．遵医嘱用药 5．教育家属给于积极支持 6．定期门诊随访

急性左心衰竭

病因 1.急性压力负荷过重： 2.急性弥漫性心肌损害(AMI 、急性心肌炎) 3.急性容量负荷过重 4.急性心室舒张受限 高血压患者血压急剧升高时；二狭、主狭突然过劳 2.急性弥漫性心肌损害(AMI 、急性心肌炎) 3.急性容量负荷过重 瓣膜返流; 输液过多过快 4.急性心室舒张受限 5.严重心律失常(如VT 、 VF)

LVDP急剧升高 肺静脉压突然升高 急性肺水肿 发病机制 LVDP急剧升高　　肺静脉压突然升高　　 急性肺水肿 临床表现 症状：突发性严重呼吸困难伴紫绀、大汗，咳粉红色泡沫痰，周围循环衰竭表现 体征：双肺满布水泡音，HR快，病理性S3

抢救时的护理协助 I级护理，病情监测！ 体位：坐位，双腿下垂 给氧：高流量吸氧并予乙醇湿化 抢救药物的准备 吗啡；速尿；硝普钠；西地兰；氨茶碱；糖皮质激素 积极去除诱因　

课堂小结与课后作业 作业：P 80 第3题　病案分析题 思考：长期卧床的心衰患者， 　　　容易导致哪些临床后果？

下次课相关知识链接： 请复习: 1. 《生理学》：心肌的生物电现象及其电生理特性 2.《健康评估》：心电图检查 3.《药理学》：抗心律失常药物(分类、药理作用、不良反应、适应证和禁忌证