三基三严培训 麻醉部分 铁岭市中心医院麻醉科：王守田 二0一三年九月十八日
第三节区域神经阻滞与椎管内麻醉 局部麻醉药 区域神经阻滞 蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉 骶管麻醉 硬膜外-蛛网膜下腔联合阻滞麻醉
局部麻醉药 根据化学结构分为二类 脂类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、丁哌卡因、布比卡因、罗哌卡因
常用局部麻醉药的药理学特点
常用局麻药的临床应用
局部麻醉药的毒性 毒性反应→全身性、局部神经性 变态反应
引起全身毒性反应的原因 意外将药物注入血管内，常见于注入大血管，如腋动脉、椎动脉和硬膜外静脉 短时间内用药量过大注射部位药物吸收过快
毒性反应的予防 严格在注射前回抽确认 在试验剂量中加入肾上腺素 小剂量分次注射的方法
局部麻醉药全身
什么地方手术不能加用肾上腺素 ？
二、区域神经阻滞
椎管内麻醉体表标志
三、蛛网膜下腔麻醉 适应证： 下腹部手术 肛门及会阴部手术 盆腔手术 下肢手术
禁忌证 患者不能合作 严重低血溶量 凝血功能异常 穿刺部位有感染 中枢神经系统疾患，尤其是脊髓或脊神经根病变 脊椎外伤或有严重要背痛病史者
并发症 除局麻药的并发症外 血压下降 心动过缓 呼吸抑制 恶心呕吐 头痛等
操作要点 仔细进行麻醉前准备 必要时给予术前用药 入室后建立适当的静脉通路 对患者进行适当的监测 体位→侧卧位、坐位。反背弓成弧形 背部与床面垂直，平齐手术台边沿
穿刺部位常选腰3～4棘突间隙 定位：两侧髂脊最高点做连线与脊柱相交处为第4要椎或腰3～4棘突间隙 消毒范围：上到肩胛下角，下到尾椎，两侧到腋后（中）线 以局麻药逐层浸润 用拇指与食指固定穿刺点皮肤 于棘突间隙中点进针，与患者背部垂直
针穿过黄韧带时会有阻力突然消失的“落空”感 继续进针有第二个“落空”感，进入蛛网膜下腔 拔出针芯有脑脊液流出（金标准） 无脑脊液流出应考虑重新穿刺
四、硬膜外麻醉 适应证 理论上讲：除头部以外的任何手术
禁忌证 低血溶量 穿刺部位有感染 菌血症 凝血功能异常
并发症 穿刺和置管：穿破硬脊膜、脊髓直接损伤、出血、置管困难、导管误入硬膜外静脉及硬膜下间隙、导管在硬膜外是隙打结或折断 大量药物进入蛛网膜下腔——全脊髓麻醉 药物误入血管，导致局麻药中毒 可能出现头痛和感染，处理同腰麻 硬膜外血肿是罕见的并发症。出现剧烈背痛伴顽固性神经缺失征象。磁共振可确诊，治疗行椎板减压血肿清除术
操作要点 仔细进行术前准备、体位（同腰麻），为防止中毒可给术前药 穿刺点根据手术部位选定，选支配手术中 央的相应的棘突间隙
穿刺点的选择 上肢——胸3～ 4棘突间隙 上腹部胸8 ～10棘突间隙 中腹部胸9～ 11棘突间隙 下腹部胸12～ 腰2棘突间隙 下肢腰3 ～4棘突间隙 会阴部腰4 ～5棘突间隙划或用骶管麻醉
体表标志 颈后最突出点为颈7棘突 两侧肩岬冈连线为胸3棘突 两侧肩岬下角连线为胸7刺突 两侧骼嵴最高点连线为第4腰椎棘突或第3 ～棘突间隙
操作要点 穿刺到黄韧带时，阻力增大有韧感 取下针芯，接测压装置，缓慢进针 阻力消失，穿破黄韧带
如何判断进入硬膜外腔？ 阻力消失 出现负压 无脑脊液流出
置入硬膜外导管 先测量皮肤到硬膜外腔的距离 进入硬膜外腔的深度：3 ～5厘米 固定导管，拔出穿刺针 调整导管在硬膜外腔的长度 注入少量生理盐水——无阻力 回抽无血液 固定导管
五、骶管麻醉 是硬膜外麻醉的一种方法 适应证 直肠手术 肛门手术 会阴部手术 婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术
并发症 骶管麻醉的并发症与硬膜外相似
操作要点 体位：侧卧位、坐位或折刀位 穿刺点：骶裂孔 定位：从尾骨尖沿中线向头侧摸至4cm有一弹性凹陷——骶孔 孔两旁可触及蚕豆大的骨质隆起——骶角
从骶孔穿刺，刺到骶尾韧带时有弹韧感觉 稍进针有阻力消失感 将针干向尾侧倾斜，与皮肤30 度～ 45度 继续进针2cm——达骶管腔 注入试验剂量 观察无蛛网膜下腔阻滞后 分次注药
注意几点 有丰富的静脉丛：A、易穿刺损伤出血 B、麻醉吸收快，易中毒 抽吸有较多回血时，要放弃骶管麻醉，改用硬膜外麻醉
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