传统验光 ＆医学验光 江苏省眼镜协会 徐显固

验光的目的？ 清晰（传统验光、医学验光） 舒适（医学验光） 持久（医学验光）

案例1：某男 25岁 R-5.00/-1.00×180 L-5.25 PD66 双眼矫正视力1.0，视物很清晰但不能持久配戴，时间稍长眼睛感觉很疲劳。 查Amp:9 NPC:3 NRA/PRA:+2.5/-1.25 眼位：远 1exo 近13eso 远水平聚散：BI X/12/23 BO 22/28/16 近水平聚散：BI 6/14/8 BO 32/38/24 AC/A:11

①近视伴内斜，最佳视敏度最低度数 ②近> 远（内斜）、NPC=3、高AC/A、正调节低常-1.25均指症集合过度。BI视觉训练，近用正镜附加（渐变焦） ③对于内斜,底内恢复点至少等于内隐斜。 近距恢复点8<隐斜13，补偿：P=(13-8)/2=2.5B0 ④三分之一舒适区，负集合6<正集合32的一半。 P=(32-6×2)/3=6.7BO ⑤或球镜代偿=6.7/11=+0.60D ⑥计算性=6.6+（13+1）/2.5=12.2 ⑦凹镜，光心距<瞳距，底外棱镜效应

案例2： 魏翠 女 31岁 PD62cm R -4.25/-0.75×170 L -4.50/-1.25×170 矫正视力1.0，目前最大问题看远复视？ 查5米Werth看到5点，建议相关眼位及功能 检查： Amp：10.53D NRA/PRA：+2.50/-3.50 NPC：4/8cm AC/A：5 远眼位：21eso 近眼位：18eso 调节灵活度：单眼14cpm 双眼16cpm 水平聚散：（远距）复视 水平聚散：（近距）BI 8/14/4 BO10/30/24

远近眼位基本相同（18、21）、正常AC/A（5）应单纯内隐斜 近视伴内斜，低矫的原则，最适合验配渐变焦眼镜。近视眼调节力强（10.53）低矫。顺规散光低矫 对于内斜，1:1准则“底内恢复点至少等于内隐斜”远用首选BO缓解,内斜1/3~2/3处方，解决复视 近用量值=（内隐斜-底内恢复点）/2 =（18-4）/2=7△ ≈+1.5D 近视（凹镜）瞳距内移，底外棱镜效应 辅之BI、聚散球训练

涉及公式：（三个准则） ①对于外斜（雪德准则）正集合为外隐斜两倍 P=2/3隐斜-1/3集合储备 ②对于内斜（1:1法则）内隐斜至少等于BI恢复点 P=(内隐斜-底内恢复点)/2 ③三分之一舒适区 小侧是否是大侧一半以上 P补偿=（大集合-小集合×2）/3 (正号底朝外） 球镜代偿公式： S代偿=P÷AC/A (P：底外取正值，底内取负值) 计算性AC/A =PD+(近隐斜-远隐斜)/调节刺激 （内正外负）

隐斜视矫正基本原则 首先确定屈光不正欠矫、全矫、过矫 内隐斜：<15△，1/3~慎2/3棱镜处方，矫正大于1/2量，可导致集合中枢兴奋增强 外隐斜：小于15岁,不用棱镜矫正。棱镜限制内直肌发育。以上1/4棱镜处方 伴垂直隐斜：远用2/3棱镜处方，近用全矫 试戴无复视、无代偿头位、感觉良好 同时查融像范围正常

为何要做功能检查？ ——医学＆传统 的区别

双眼视觉≠单眼视觉的叠加 ①眼位：远视伴内斜/近视伴外斜，足矫 ② AC/A：近视伴高AC/A，低矫 高AC/A适合渐变焦 ③Amp：调节力强患眼，近视低矫 ④散光：顺规低矫，逆规、斜轴足矫 ⑤PD：凹透镜光心距>瞳距，底内效应 ⑥保持主导眼。≥2D近视，全时配戴

NRA低常，说明调节没有很好的放松，应放松调节 PRA低常，说明调节能力差，应加强调节训练 曲率性近视，应考虑RGP、塑形 高AC/A、集合过度，看近正附加 集合不足，看近BI缓解/负附加并集合训练（渐变焦禁忌）

眼位检查意义重大 ①决定验光处方最终处置 ②提示配镜后，功能训练及最终预后效果 内隐斜>9△就会产生不良症状。表现为：视远时出现头疼、眼胀、视物模糊及双眼向头部至全身呈放射性延伸的全身不适 外隐斜>6△有可能出现不适。表现为：近距离工作会发生前额疼痛、眼睛酸胀、阅读不能持久、视物不清、串行、重叠、复视

功能检查基本内容 三级视（同时视觉、融像、立体视觉） 调节（调节幅度、正负相对调节、调节反应、调节灵活度） 集合（集合近点、水平聚散范围、集合灵活度） 远用、近用眼位 AC/A比值

功能检查的临床意义 看远清楚，看近不行； 看一会清楚，看长了不行； 一会清楚，一会模糊； 单眼视力好于双眼…… 融像、眼位、调节、集合？？？

双眼视觉？ 两眼同时观察一物体，左、右眼成的像分别落在视网膜对应点上，同时产生神经冲动并传递到大脑中枢，经分析综合成一个完整的具有立体感的单一物像。 正常双眼视称为双眼单视。

问题点： 若两眼都落在一个点上？ 双眼单视？（立体视？） 单眼抑制 复视 （四点一例，不同距离）

互动实验： 双眼分别接收到同一注视目标信息，部分相同部分不同，整合为完整单一的目标像。 中枢眼假想（独眼） 试验1：纸筒 试验2：食指相对眼前30cm，观察远处目标 Hering第三法则：“当双眼对称性集合时， 双侧单眼主视向上的目标，重叠与中间平面上。”

1.感觉融像： 指眼睛自身的光视觉、色觉、调节等，与所处环境的适应水平及眼肌自身调控能力有关。包含屈光、视力及成像（泛指成像位置、视力和影像质量） 2.运动融像： 指眼肌保持双眼正位，包含调节、辐辏运动等量同步完成双眼视功能（泛指双眼在不同距离，即双眼跟随目标自如运动的能力）

双眼立体视觉 双眼视网膜上有一定差异的影像，在融合过程中整合成单一具有深度层次和立体感的影像。 立体视是由双眼视差引起的深度知觉，是视觉三维空间的知觉，用以辨别远近、深浅、凸凹、高低的能力。 双眼同时观察外界物体，由于双眼视网膜感受刺激不完全相同，产生的差异即双眼视差。

解读 融像运动 有无障碍？

R红L绿，不同距离段。 1.红的看到没有？ 2.绿的看到没有？ 3.四点看到没有？

看到两个红点，左眼抑制。 看到三个绿点，右眼抑制。 两红点三绿点，交替出现，交替抑制。 看见5个点，3绿2红，复视。 红点偏右内斜视；红点偏左外斜视。 看到下方红色，右眼是主导眼。 看到下方绿色，左眼是主导眼。 看到下方白色或黄色，无主导眼。 交替出现，交替主眼。

解读 立体视觉 有无障碍？

屈光矫正，P置视窗，观察两视立体视标 右眼看到上右、下左和中央点状视标 左眼看到上左、下右和中央点状视标 双眼看到线条融为单一线条，上方略显凹陷，下方略显凸起 上方线条延迟凹陷≥10s，表现仍为双线条，不能散开融像，疑内隐斜 下放线条延迟凸起≥10s，表现仍为双线条，不能集合融像，疑外隐斜

解读 影像不等 有无问题？

同一固视目标，双眼在视网膜黄斑中心凹形成大小和形状存在相对差异的像，差异程度超生理承受不能形成理想的双眼视觉影像，即影像不等 正常情况由于观察角度和目标移近的集合作用会产生1%或更大的影像视差，属生理性，不会对视觉功能产生干扰，且是立体视的基础 影像不等的耐受限度约为5%

1.屈光矫正。右眼135偏振（P）左眼45偏振（P），嘱其注视水平/垂直对齐视标 右眼看到上/右半框和中心环视标 左眼看到下/左半框和中心环视标 2.比较水平或垂直对齐视标的半框，相差1/2边宽影像不等3.5%；相差1个边宽影像不等7% 3.两次检查均7%则影像不等。应配等像眼镜

解读 眼外肌运动 是否正常 ？

眼外肌6对 直肌（四对）： 斜肌（两对）： 上、下直肌 上斜肌 内、外直肌 下斜肌 确认是否有共同性斜视？ 非共同性斜视？

共同性斜视： 各注视眼位偏斜角度大小相同，差异在5个棱镜度以下 非共同性斜视： 一条或多条眼外肌功能障碍，严重时可能危及生命，不同注视眼位 偏斜角度差异>5个棱镜度

眼外肌运动检查 检查双眼协同运动的能力 裸眼，头位不变，检者持笔灯作九个位置移动，眼球跟随灯光，光距40cm，150角 观察有否重影、疼痛或不适 复视，需进行精确眼肌分析

红片遮右眼，作九个位置移动 若见粉红色单一光，无复视 若见两光点，一红一白，分辨两者间相对位置，间距相等或距离变小变大 水平方向复视：红白点水平排列 垂直方向复视：红白点垂直排列 红片遮左眼，重复上述检查

解读 个体眼位 有否异常 ？

角膜映光检查 检者、被检者相对而坐，瞩被检者双眼向前平视 检者手持笔灯，间距50-100cm，投射被检双眼鼻梁中点 观察映光点位置情况

映光偏离瞳孔中心1mm，相当视轴偏斜70 （15△ ） 映光点位瞳孔缘， 显斜约10~150； 映光点位角膜缘， 显斜约40~450； 映光点位二者之间， 显斜约25~300。

光点偏鼻侧 外斜Exo。 光点偏颞侧 内斜Eso。 偏上方 下斜Hypo。 偏下方 上斜Hyper。

马氏杆检查 基础条件： 屈光矫正 远用瞳距 近用则近瞳距 远距点光源视标 近距40cm用笔灯

右眼红/白色 水平马氏杆 （RMH/WMH） 左眼置“0” 双眼应见一点状和一竖线

右眼遮盖3-5/s去遮盖 线在点的右方，内隐斜（内同外交原则） 任一眼加底外BO至点线重合 线在点的左方，外隐斜 任一眼加底内BI至点线重合

右眼红/白 垂直马氏杆 （RMV/WMV ） 左眼置“0” 双眼应见一点状和一横线

右眼遮盖3-5/s去遮，点线重合无隐斜 线在点的下方， R上隐斜 L下隐斜 R加底下BD L加底上BU至点线重合 线在点的上方， R下隐斜 L上隐斜 R加底上BU L加底下BD至点线重合

Von Graefe远距水平隐斜检查 远用屈光矫正，远用瞳距 患眼遮闭情况下 右眼 12△BI 为测量棱镜 左眼 6△BU 为分离棱镜

注视单一视标 看到一个上右、一个下左 挪动上右逐渐与下左垂直对齐（以2△/s减少右眼棱镜）记录此时棱镜度、底向

继续转动又看到两个视标 一个上左、一个下右 反向转动至从新垂直对齐。再次记录棱镜度、底向 均值即隐斜量值，正常值0-2exo

BI表示外隐斜（exo） BO表示内隐斜（eso） 当某眼抑制或无法看到双影时，可单眼（最好抑制眼）使用红色滤光片 几种方法，每次差异应小于3△

近用加大检测棱镜 右眼15△BI检查棱镜 左眼仍6△BU分离棱镜 正常值：0－6exo

解读 调节与集合 有无障碍？

调节问题： 调节过度（超前） 调节不足（滞后） 调节疲劳（痉挛） 调节灵活度异常

集合问题： 集合过度、集合不足、 散开过度、散开不足、 单纯内、外隐斜、 假性集合不足

聚散方面 五项重要体征

一.眼位： 近距>远距，集合问题。内斜（过度）外斜（不足） 远距>近距，散开问题。内斜（不足） 外斜（过度） 近距=远距，单纯内外斜。

二.AC/A比值： 高AC/A，集合/散开过度， 低AC/A，集合/散开不足， 正常AC/A，单纯内外斜。

三.NRA/PRA： 正相对调节（PRA）低常： 近视过矫、集合过度、调节不足、散开不足、单纯内斜 负相对调节（NRA）低常： 近视欠矫、集合不足、调节过度、散开过度、单纯外斜

四.集合近点（NPC）： 集合过度近鼻尖； 集合不足>6cm。 五.正镜（+2.0）通过困难： 调节过度、散开过度、集合不足 单纯外斜

调节方面 五项重要体征

一.Amp： ≥是过度、<2D是不足、其他正常 二.NRA/PRA： 负调节（NRA）低常-过度 正调节（PRA）低常-不足、疲劳 正、负都低常-灵活度异常

三.MEM（BCC）： <+0.25 过度 >+0.75 不足、疲劳 正值滞后，负值超前 四. 正镜通过困难-过度 负镜通过困难-不足、疲劳 正负都困难-灵活度异常 五. 单眼调节灵活度都下降

解读AC/A比值 调节性集合与调节的比值。 调节聚散是联动，调节会引起聚散，聚散会诱发调节。 常用表达式即： △/D 1D调节可引起几个眼位变化。

AC/A比值的临床意义 例：患眼近视伴内斜，需用-5.00/4BO矫正 方案一：AC/A=8△/D 放松0.5D即达棱镜效果。选择处方：-4.50D 方案二：AC/A=2△/D 放松2.0D才达棱镜效果。选择处方：-5.00/4BO

AC/A比值的测量方法 近用屈光矫正，测量隐斜并记录 在近用屈光矫正基础上加“+1.0D” 放松一个调节，测量隐斜并记录

测：远距 2exo 近距 14exo 近距+1 15exo PD=62mm 计算性、梯度性AC/A？ AC/A =6.2+[-14-(-2)]/2.5=1.4 梯度性=15-14=1

典型病例处置流程 症状反馈→ 功能检查→ 分析诊断→ 临床处理→配镜 训练→制定方案 →跟踪调整 →效果评估

双眼视异常 矫治的三个准则

1.雪德准则： “正相对集合应为外隐斜的两倍， 负相对集合应为内隐斜的两倍” 不能满足，用棱镜补偿： 2/3的隐斜－1/3的集合储备 或球镜改变或视觉训练。

例：远距7exo BO 8/18/4 近距10exo BO 6/20/2 AC/A=4.8 NRA/PRA=+1.25/-2.50 分析诊处： 远近外斜基本相同，AC/A正常，负相对调节低常，远近正集合储备均不能满足雪德准则。较典型单纯外隐斜

首选视觉训练。BO棱镜训练对青少年很有效，通过训练以达雪德准则。 缓解棱镜 = 2/3的隐斜－1/3的集合储备 远距=2/3×7-1/3×8=2△BI 近距=2/3×10-1/3×6=5△BI 也可考虑2~3△BI远近兼用。较适合成年人。

2. 一比一规则： 用于内隐斜。即“底内恢复点至少等于内隐斜。”如小于则用底外棱镜补偿： （内隐斜－底内恢复点）/2 也可用正镜或视觉训练。

例：远距 7eso BI X/5/2 近距 8eso BI 8/14/4 AC/A=4.5 NRA/PRA=+2.50/-1.50 分析诊处： 远近内斜基本相同，AC/A正常，正相对调节低常，看远看近均不满足1:1准则。较典型单纯内隐斜。

缓解棱镜= （内隐斜－底内恢复点）/2 远距=（7-2）÷2=2.5△BO 近距=（8-4）÷2=2△BO 单纯内隐斜多远视引起，首先屈光不正充分矫正。 若无明显屈光不正可用BI棱镜训练。

3.帕西华准则： “需求线或正位眼应在三分之一舒适区域内。”否则棱镜补偿，或球镜改变或视觉训练。 较小一侧量值不足较多一侧量值的一半，会出现集合失调。 负相对集合小于正相对集合的一半，会产生聚散性疲劳。

座标分析法 例：某患眼正集合12，负集合3。 两个棱镜偏阳性，即“正相对集合”处过度集合易疲劳，加两个底外棱镜补偿

问题：40cm测： NRC/PRC=6/18 是否正常？ 如何诊处？

徐显固 13952265495