发作性睡病 张鹏飞
概论： 是一种原因不明的慢性睡眠障碍，主要表现日间出现不能抗拒的短暂性睡眠发作，与猝倒发作、睡眠瘫痪及睡眠幻觉构成发作性睡病四联症。发作性睡病发病率为0.03％～0.16％，临床上并不少见。
病因及发病机制 1.多巴胺代谢异常，与脑内多巴胺受体上调有关。 2.脑干附近蓝斑的去甲肾上腺能神经元和5-羟色胺能神经元调节REM的开与关，两者平衡失调导致REM的突然插入致睡眠发作,睡眠时没有经过NREM过程。 3.遗传因素。 可能与6号染色体的HLA等位基因HLA DQB1﹡0602、 HLA DQB1﹡1501相关。
临床表现 发病年龄：从儿童早期到老年期（3-72岁）均可发病，但常见于青少年及成人早期，以15-25岁为发病高峰，无性别差异。 表现为发作性睡病四联症，白天不能克制的睡意和睡眠发作通常为首发症状，猝倒发作较常见，睡眠瘫痪罕见。
1、发作性睡眠： 表现频繁不可抑制的睡眠发作。 多在非睡眠环境及时间发作，如散步、进餐、看电视、驾驶、工作中出现。 每次发作持续数秒至数小时不等，一般十几分钟，每日数次一段小睡后可使精神振作。有时伴视觉模糊、复视及眼睑下垂等。 患者夜间睡眠较浅，多梦、易醒，每日睡眠时间并不一定比正常人多。
2、猝倒发作： 约见于65%-70%的患者，表现躯体肌张力突然丧失而跌倒，但意识清楚，不影响呼吸，通常发作持续数秒或1～2分钟，发作后很快进入REM睡眠，醒后完全恢复。 猝倒多发生于强烈感情刺激下，尤其大笑时，约5％的病人无先兆，间隔数日或数周发生一次，如肌肉失张力持续数小时则为猝倒持续状态，常见于发病初或停用三环类药物的病人。
3、睡眠瘫痪： 15%-34%患者可出现，是睡眠中发生在才入睡或才觉醒时的一过性的全身无力，患者意识保存但不能活动、不能讲话，全身肌张力低，呼吸和眼球运动不受影响，持续数秒或数分钟，偶可长达数小时。 常伴焦躁、恐惧、紧张、不安和幻觉等。 症状发作往往自行终止或他人触碰其身体后可终止发作。
4、睡眠幻觉： 约见于30%的患者。 表现为从觉醒向睡眠转换或睡眠向觉醒转换时，多为生动的、不愉快的感觉体验，如视觉、听觉、触觉、运动性幻觉或躯体幻觉，内容清晰，多为日常经历。 持续时间数秒、1小时或更长，下午和晚上多见。
5、自动行为： 是指患者在看似清醒的情况下出现同时存在或迅速转换的觉醒和睡眠现象。 原因是患者在日常活动中，努力克制要发作的睡眠，但最终仍然无法抗拒入睡有关。 表现为对当时正在进行动作的异常延续，或出现一些不合时宜的复杂行为或言谈，绝大多数患者不能回忆发作时的情况，可能被误诊为复杂部分发作性癫痫。
诊断 1. 白天突然进入睡眠或频繁小睡，症状持续3个月以上。 2. 猝倒发作。 3. 嗜睡或突然无力的感觉发作。 4 诊断 1.白天突然进入睡眠或频繁小睡，症状持续3个月以上。 2.猝倒发作。 3.嗜睡或突然无力的感觉发作。 4.睡眠瘫痪、睡眠幻觉、夜间自动行为或频繁觉醒。 5.多导睡眠图提示以下至少1项，睡眠潜伏期<10分钟；REM潜伏期 <20分钟；MSLT平均潜伏期<5分钟，出现两次以上的 REM直接侵入睡眠。 6.遗传学检出HLA DQB1﹡0602等易感基因。 7.可伴有其他睡眠障碍。 8.临床表现不能用其他的躯体及精神疾病解释。 符合1、2两项即可诊断。符合3、4、5项亦可诊断。多导睡眠图的MSLT 各项指标是诊断本病的客观标准，但需结合临床症状，提倡多次MSLT ，排除影响多导睡眠图指标阳性的其他因素。
病程标准 急性：≤6个月； 亚急性： ＞ 6个月，但＜12个月； 慢性：≥12个月。
鉴别诊断
1、特发性睡眠增多症 本病是原因不明的反复长期出现白天昏昏欲睡的过度睡眠，入睡后持续时间比较长，日间、夜间睡眠时间均明显增加，睡眠程度也比较深，觉醒困难，醒后无清晰感， 发作性睡病的显著差异是强制性睡眠，甚至在非正常情况下反复出现，可合并睡眠麻痹及猝倒发作等。
2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征: 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多合并肥胖及高血压，患者打盹后会病情会加重，多导睡眠图可明确诊断。 发作性睡病短暂打盹后会感到清晰，猝倒发作也仅见于发作性睡病患者。
3、发作性睡病患者若有短暂的自动症和遗忘症发作，须与癫痫复杂部分性发作鉴别。复杂部分性发作患者不出现不可抗拒的睡眠发作及猝倒发作等症状。 猝倒发作和失张力癫痫发作鉴别，后者也可出现一过性意识丧失，脑电图检查有鉴别意义。
4、症状性发作性睡病： 由于外伤、感染及血管性疾病影响下丘脑引起，尚可有贪食和内分泌障碍等。
5、其他疾病：低血糖症 ；甲状腺功能减退；肾上腺皮质功能减退；颅内占位性病变、乙醇中毒及神经症、发作性睡眠-强食症等（kleine-levin综合征）等。 跌倒发作还应与低血压、短暂性脑缺血发作、肌病及前庭系统疾病鉴别。
一般治疗 合理安排作息时间，保证夜间充足睡眠。 每日定时小睡2～3次，每次15～20分钟，有助于维持觉醒状态。 避免倒班工作、驾驶车辆及进行高精度、具有危险性的职业。
药物治疗 1.中枢神经系统兴奋药：对网状激活系统产生激活作用，可提高警觉，缓解和控制本病日间过度嗜睡，对猝倒作用小。 1）苯丙胺 2）利他林 3）莫达非尼
药物治疗 2.抗抑郁药:三环类抗抑制剂: 1）普罗替林;2）丙咪嗪;3）氯丙咪嗪 2）5-羟色胺再摄取抑制剂:氟西汀片 3.作用于多巴胺受体的药物：左旋多巴 4.单胺氧化酶抑制剂:司来吉兰等 5.镇定催眠药物：白天应用中枢兴奋剂后，可能加重夜间睡眠障碍。可应用短效催眠药，如三唑仑、唑吡坦等。