鼻咽癌 辽宁医学院第一临床学院 崔 颖

成奎安 李雪健

主要内容 流行病学 病因 病理 临床表现 临床分型 诊断 鉴别诊断 治疗

鼻咽癌 Carcinoma of nasopharynx 流行病学(Epidemiology): 明显的地区性 家族史 人群易感性 相对稳定性

病因(Pathogeny)： 　遗传因素 EB病毒 环境因素 　饮食习惯

鼻咽癌的发展过程

异型增生是可逆的

病理:肿瘤的大体形态

病理(Pathology) 原位癌-完整的基底膜 浸润癌-微小浸润癌 鳞癌 腺癌 泡状核细胞癌 未分化癌 低分化鳞癌多见

鼻咽部解剖 好发部位：咽隐窝(pharyngeal recess)

主要症状(Symptom) １．鼻部:回缩涕中带血 大出血 单侧鼻塞 双侧鼻塞

　　　主要症状(Symptom) ２耳部:耳鸣,鼓室积液,听力下降(传导性)

主要症状(Symptom) ３头疼： 神经血管性 眼支被压迫 局部炎性感染 颅底骨质破坏

主要症状(Symptom) ４颈部淋巴结肿大:颈上深淋巴结 腮腺区域淋巴结 锁骨上淋巴结

主要症状(Symptom) ５眼部症状: 复视、视力障碍、视力缺损、眼球　　　 　　　　　　运动障碍、上睑下垂

６颅神经症状(Injury of cranial nerves)

哪个颅神经受累

主要症状(Symptom) ７远处转移:肺/肝/骨

特殊临床表现(Special Symptom) 儿童期鼻咽癌 鼻咽癌合并皮肌炎 妊娠哺乳期鼻咽癌 头颈部隐性癌

临床分型 上行型(脑神经型)

临床分型 　下行型(颈淋巴结广泛转移型)

临床分型 　 上下行型(混合型)

诊断(Diagnose) 病史询问 鼻咽部检查

诊断(Diagnose) 体检 组织学、细胞学诊断 EB病毒血清学检测 影像

诊断(Diagnose) 影像

鼻咽癌的TNM分期 T1:局限于鼻咽腔 T2:局部浸润 T T3:近距离超腔 T4:远距离超腔

N 未扪及肿大淋巴结 上颈淋巴结或直径<4cm，活动 N1： N2： N3： N0: 下颈淋巴结或直径4cm-7cm或活动受限

M： M0:无远处转移 M1:有远处转移

Ⅰ期： Ⅱ期： Ⅲ期： Ⅳ期： T1N0M0 T2N0-1Mo,T0-2N1M0 T3N0-2M0,T0-3N2M0

鉴别诊断(Distinguishing diagnose) 鼻咽部肿块： 腺样体 咽囊囊肿 鼻咽结核 坏死性肉芽肿 鼻咽纤维血管瘤

鉴别诊断(Distinguishing diagnose) 颅内疾患: 颅咽管瘤 脊索瘤 小脑脑桥角肿瘤

鉴别诊断(Distinguishing diagnose) 颈部肿块： 颈淋巴结炎 颈淋巴结结核 胸锁乳突肌肌纤维炎 甲状腺癌淋巴结转移 恶性淋巴瘤 鳃裂囊肿 颈动脉体瘤

治疗(Treatment) 放疗： 根治性：60-70Gy 姑息性： 并发症:放射性脑病 放射性中耳炎 放射性皮肌炎 颞颌关节障碍 放射性鼻炎

治疗(Treatment) 化疗： 手术治疗 局部复发 病灶局限 体质较好 肿瘤分化高 中医治疗

鼻咽癌的手术治疗

经硬腭鼻咽癌切除术 手术指征 1． 放射治疗后尚有残存病灶者。 3．对放射治疗不敏感的肿瘤，如高分化 腺癌。 2．放射治疗后局部复发者。 3．对放射治疗不敏感的肿瘤，如高分化 腺癌。 4．放射治疗后颈部转移淋巴结(局限)不消 退，应切除淋巴结。 5．手术治疗的鼻咽癌患者应全身状态良 好，未发生颅底骨质破坏，无颅神经受侵症 状及远处转移者。

术前准备 1．鼻咽部的根治剂量为60-70Gy，姑息剂量为40-50Gy。颈部转移灶的根治剂量为50-60Gy，姑息剂量为30-40Gy，预防剂量为40Gy，肿瘤浸润的深度小于0.5cm的小病灶和外照射后残留的仅限于鼻咽部的小病灶可采用鼻咽腔的内放疗，鼻咽腔内照射的总剂量为60- 80Gy，每次剂量20Gy，每隔7d照射一次。

2．术前3-5d开始用生理盐水冲洗鼻咽腔，每日三次，每次冲洗后用5000u／ml青霉素的生理盐水喷鼻腔、鼻咽及口咽(青霉素皮试阴性者可用)，保持鼻咽腔清洁。

麻醉 全身麻醉 体位 采用仰卧垫肩垂头位。

手术步骤 侧止，以保留腭大动脉在硬腭的粘骨膜内，保持粘骨膜的血液供给。用骨膜剥离器分离并翻转硬腭粘骨膜达硬腭后缘。 上开口器后沿牙床距齿龈2-3mm做U形切口，切口两端达硬腭后缘腭大孔的外 侧止，以保留腭大动脉在硬腭的粘骨膜内，保持粘骨膜的血液供给。用骨膜剥离器分离并翻转硬腭粘骨膜达硬腭后缘。

以咬骨钳咬除部分硬腭，充分暴露鼻咽部肿瘤。切开鼻腔底部粘膜即可直视肿物，沿肿瘤周边切开粘膜筋膜，游离并切除肿瘤。用后鼻孔填塞法以碘仿纱条填塞鼻咽部。 用丝线间断缝合切口。分层缝鼻底粘膜，硬腭粘骨膜。

术后处理 1.全身应用抗生素预防感染。 2.因下颌切断影响进食者，应鼻饲进 食，保证营养。 3.术后7d抽取碘仿纱条。

经颞下窝鼻咽癌切除术 手术指征 鼻咽癌侵及范围限于一侧 鼻咽侧壁者经颞下窝进路 手术。余同经硬腭鼻咽癌 切除术。

经颞下窝鼻咽癌切除术 术前准备 颞下窝进路手术切除鼻咽侧壁肿瘤者，术前1d 剃除术侧颞部头发，以碘酊、乙醇消毒后包 扎。余同经硬腭鼻咽癌切除术。 麻醉 全身麻醉。 体位 取仰卧垫肩头偏向对侧患侧向上位。

应用解剖 颞下窝位于颧弓的内下方，其上界为蝶骨大翼颞下嵴的下缘和颞骨鳞部的下方。蝶骨大翼后 外是通入脑膜中动脉的棘孔，其内侧为三叉神经下颌支出颅的卵圆孔。向后为颞骨岩部的下方， 岩部尖端与枕骨、蝶骨之间有破裂孔。再向后外有颈内动脉管的外口，颈内动脉由此管进入颅内。颈内动脉管外口之后为颈静脉孔，孔内有颈内静脉，第Ⅸ、X、Ⅺ脑神经经此孔出颅。此孔内侧为舌下神经孔，第xI脑神经经此孔出颅。颈部胸锁乳突肌的深面有颈内静脉颈总动脉和迷走神经。于舌骨水平颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉。再向内、后为颈椎，内侧有筋膜、咽缩肌和咽部粘膜。

手术步骤 沿下颌骨升支后缘向下延长，达甲状软骨上缘水平止。呈Y形切口。 纯分离腮腺及面神经干和面神经的五个分支，保护好面神经，向上翻起腮腺。

用手指分离筋膜及咽缩肌即可触到鼻咽侧壁的肿物，并在直视下予以切除。 切断和翻转附丽于下颌骨外侧面的嚼肌，于下颌角稍上锯断下颌骨升支，以颞颌关节做轴向上翻转下颌骨升支。向前拉开上颌骨深面肌肉。 向外牵开胸锁乳突肌，暴露颈内静脉、颈外动脉、颈内动脉和迷走神经并加以保护。注意保护舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。 用手指分离筋膜及咽缩肌即可触到鼻咽侧壁的肿物，并在直视下予以切除。

丝线间断缝合鼻咽粘膜。下颌骨升支复位并用钢丝固定。逐层缝合关闭切口。局部置入橡皮引流条一根，无菌包扎。

术后处理 1．术后全身抗生素预防感染。 2．因下颌骨切断影响进食者，应鼻饲进 食，保证营养。 3．术后24h除去引流条。