湖北省医院感染管理质量控制中心 华中科技大学同济医学院附属同济医院 熊薇 防止多重耐药菌传播的策略 湖北省医院感染管理质量控制中心 华中科技大学同济医学院附属同济医院 熊薇

多重耐药菌（MDR）：不同菌种定义不完全一致 通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌

PDR VS XDR 所有一线经验用治疗药物均耐药 一线药加二线药如替加环素、多粘菌素均耐药 PDR VS XDR Pan Drug Resistant Extreme Drug Resistant 所有一线经验用治疗药物均耐药 一线药加二线药如替加环素、多粘菌素均耐药　 www.themegallery.com Company Logo

MDR XDR PDR 一、二线均耐药 极度耐药 一线药物均耐药 泛耐药 多重耐药 对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 XDR PDR 　一、二线均耐药 　　　一线药物均耐药 　　　对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 XDR PDR MDR 极度耐药 泛耐药 多重耐药 www.themegallery.com Company Logo

Superbugs≈PDR 超级细菌：对绝大多数抗菌药物均耐药的细菌。 包括：MRSA、VRE、VRSA 　　铜绿假单胞菌(碳青霉稀类抗生素耐药) 　　鲍曼不动杆菌(碳青霉稀类抗生素耐药) 　　肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM－1） 　　阴沟肠杆菌(高产头孢菌素酶) 　　大肠埃希菌(ESBLs+)

需要纳入管理的耐药菌 MRSA、VRE ESBL＋大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（泛耐）

细菌耐药控制策略 监测 ＋ 耐药菌出现 耐药菌扩散 减少抗菌药物使用 感染控制方法 www.themegallery.com Company Logo

细菌耐药控制策略 密切监测 合理用药 三大措施 阻止传播

预防耐药菌传播的策略 耐药菌院内获得“零容忍” 主动筛查 快速检测 积极隔离 包括疑似病例的隔离 手卫生 环境消毒 监测 隔离 环境消毒 www.themegallery.com Company Logo

监测 目的： 前瞻性的监测耐药菌医院内获得情况 及时指导监督相关隔离工作 降低医院内获得性耐药菌感染/携带

监测 方法： 每日计算机导出、筛选出当日耐药菌 判别带入或院内获得 到病房查看病历、病人确认是否为院内获得 即时反馈、提醒、协助病房做好隔离工作 月底总结各病区新获得耐药菌数量、个别交流

监测 通过耐药菌的监测，了解分析以下内容 医院常见细菌的构成排列前5位的细菌； ICU的细菌构成； 感染部位的构成及变化； 耐药率情况、变化； ICU的耐药情况与普通病房耐药率的差别； 抗菌药物的使用量，与耐药性之间的关系，找出需要限制使用的量。

成功监测的案例 在西班牙的一所950床的教学医院，在1995年—2008年期间，对MRSA进行监测和干预，通过长期的观察总结，对降低医院MRSA的感染产生了显著的影响和长期的影响。

干干预　

在上图中，干预措施的第一阶段，对所有定植感染MRSA的患者使用接触隔离和清洁消毒措施（1997.1全部开始实施）； 第二阶段，在临床流行病学基础上，确定MRSA传播的病房，对这些病房的MRSA定植的患者和医护人员进行主动监测，并且去除定植（1999.1全部开始实施）；

第三阶段，对所有长期住院病人或其他医院MRSA定植患者进行主动监测，并采取相应措施（2001.1全部开始实施）。 search and destroy－－主动发现并摧毁

主动筛查 凡是新入院的病人均检查 重点部门：ICU、移植病房等高发病房。

隔离 管床医生在长期医嘱上开接触隔离医嘱 病程记录及护理记录上做好相应记录 病历卡及床头放置隔离标记（接触隔离为黄色标记） 隔离患者至单间或相对独立区域（床间距＞1米）限制探视和控制人员流动 病人标本送检阴性、临床症状好转或治愈可解除隔离

隔离 床边隔离或单间隔离：该患者所有治疗护理放在最后执行或单独进行，主要用具单独使用。 加强标准预防：加强手卫生，对病人进行各项操作时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。 重视会诊、床边检查项目时的交叉感染，以防科室间传播。

消毒 对使用过的器械、物品进行及时消毒。 仪器设备、物体表面每天消毒。 患者解除隔离、转床或出院后应对仪器设备、物体表面进行终末消毒，必要时采样。 污物直接放入黄色垃圾袋直接送污物室，不得暂存治疗室或其他场所。 做好记录!

多重耐药菌－环境消毒的重要性 手频繁接触的物体表面，是高度危险的！ 要重视低度危险性物品的消毒！ 包括：血压计袖带、听诊器、床面、被褥、毛巾、止血带、桌面、家具、电话、电脑键盘、电视遥控器、呼叫按钮、氧气流量表、输液泵及支架、温度计、医用帘和仪器设备表面等。

临床证据－物体表面 在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。 常见的部位：床架100% 　　　　　　　血压计袖带88% 　　　　　　　电视遥控器75% 　　　　　　　床头柜63% 　　　　　　　洗手盆63% 　　　　　　　医用帘22%

主要细菌在干燥非生物性物体表面的存活时间 鲍曼不动杆菌3－5个月 MRSA7天－7个月 VRE5天－4个月 铜绿假单胞菌6小时－16个有

环境清洁消毒与监测 预防多重耐药菌传播环境清洁、消毒是非常重要的，必须： 重视环境、物表、用品的清洁 重视环境、物表、用品的消毒 先清洁后消毒 科学开展环境卫生学的监测

★物体表面需要定期清洗和清除灰尘。可以去除污染的细菌。 Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA（美国CDC）2003年《Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 》 －－干燥天气有利于持续的革兰阳性球菌生长，（如凝固酶阴性葡萄球菌属。 ） －－灰尘和潮湿的环境有利于革兰阴性杆菌的生长

注意清洁第一个角落　

无生命的环境是病原体的储存库！ inanimate environment is a reservoir of pathogens Recovery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNR Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75 Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197 Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002 Walther et al. Biol Review, 2004:849-869 Company Logo

清洁每一个角落

监测清洁效果的方法 目测：此方法不可靠---可用“白手套”检查法 紫外线标记法：此方法可提示表面是否被擦过 三磷酸腺苷法（ATP检测法）：此方法可监测有机物和微生物残留

ATP监测系统 实时的清洁验证和跟踪系统 为医院环境卫生提供了保障 评价清洁卫生的质量，促进医院清洁卫生 评估新型清洁方法，如蒸汽消毒、微纤维布等

ATP-环境卫生监测系统 ATP生物发光取样器是一种监测卫生清洁的有效工具，它具有现场采样并出具结果的能力，是检查 清洁工作和对相关人员进行培训的一种简单、快速而又行之有效的方法。 ATP擦拭检测法同微生物表面擦拭计检测 结果一致。 能够提高清洁水平和改进标准，有效的提高清洁的效率。

ATP监测系统---ATP荧光测定与微生物分析相结合的方法。 医院环境的“脏”是生物性质的，包含了对微生物污染的潜力。

使用益处 可操作的数据： 不需要送到实验室等待结果 在形成问题前解决问题 如果问题出现，可以集中改进，并且看见立竿见影的效果。 培训：作为工具，可以帮助检验消毒的有效性。 加强问责： 主观性评价、无法修改的结果、绩效数据依据、帮助再培训和重新制定更好的消毒程序 最大可能的降低医院感染的传播

改变环境监测的方法 重点科室、重点部位采样 在消毒前、擦拭前采样 院感科主动采样 采样方法 采样部位 关注重要部位

某医院水龙头军团菌采样 （部分病区污染严重，高达100000/ml) 36

某医院饮水机采样 37

麻醉机内部管路、部分活瓣 38

中央空调清洗前 　　　　 清洗后

2008年5~6月华西医院ICU 地震伤员多重耐药鲍曼不动杆菌感染调查 ICU物品中分离的AB 菌株号 物品 标本采集日期 33215 7号病人呼吸机面板 2-Jun 32489 7号病人家属手 31-May 33217 低温治疗仪面板 33216 护士工作台 33211 输液泵面板 32488 6号病人医嘱工作单 40

ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重

细菌耐药控制策略 监测 小结 ＋ 耐药菌出现 耐药菌扩散 减少抗菌药物使用 感染控制方法 www.themegallery.com Company Logo

细菌耐药控制策略 密切监测 合理用药 三大措施 阻止传播

预防耐药菌传播的策略 耐药菌院内获得“零容忍” 主动筛查 快速检测 积极隔离 包括疑似病例的隔离 手卫生 环境消毒 监测 隔离 环境消毒 www.themegallery.com Company Logo

谢谢