第十七章 性功能障碍 第一节 男性性功能障碍 一、阴茎勃起的解剖与生理 第十七章 性功能障碍 第一节 男性性功能障碍 一、阴茎勃起的解剖与生理 阴茎勃起是指阴茎海绵体和尿道海绵体充盈血液，使阴茎胀大和变硬。这是男性性反应的突出表现,是一个复杂的生理心理过程,涉及心理、神经、血管和内分泌等方面。 1.神经活动与勃起：勃起的高级中枢位于大脑海马回、扣带回和丘脑,低级中枢位于脊髓慨段(Su、4)。性反应的传入冲动来自视、听、嗅和触觉器官。性器官接受的刺激沿阴茎背神经,阴部神经传入脊髓。刺激来自骶2、3、4侧柱的副交感神经则可使勃起的阴茎萎软。阴茎的体感觉神经也发自慨脊髓。该段发出的体运动纤维支配球海绵体肌和坐骨海绵体肌。这两种肌的收缩对形成阴茎硬性勃起和完成射精均极重要。

2.阴茎的血管与勃起：阴茎的动脉多来自阴部外动脉和阴部内动脉。后者分出的阴茎深动脉在海绵体形成血窦。神经介质与海绵窦内皮细胞的表面受体结合,产生氧化氮(NO)并扩散到邻近的平滑肌细胞,通过一系列化学反应使平滑肌松弛。海绵窦扩大,窦内压升高可达数十千帕(kPa),阻塞窦间和白膜下静脉,完成勃起。 3.其他勃起因素 (1)白膜:海绵体周围有一层白色坚韧的纤维组织, 能抵抗勃起时的压力,对维持勃起压有重要作用。 (2)会阴肌:球海绵体肌的部分肌纤维绕阴茎背静脉,阴茎勃起时压迫静脉,具有阻止阴茎血液回流和促进勃起的作用。坐骨海绵体肌在坐骨耻骨间围绕海绵体排列,性兴奋时肌纤维收缩压迫阴茎脚, 阻止海绵体窦内血液的流出,促进窦内高压的形成,性兴奋时会阴肌的协同作用有助于阴茎达到硬勃状态。如果海绵体腔未充满血液,仅依靠会阴肌的收缩不能发生阴茎勃起。

二、阳痿(impotence/erectile failure)：是指阴茎因勃起功能障碍而不能置入阴道进行性交或不能维持其硬度射精。能够置入阴道进行性交的,一般不称为阳痿。 1.病因分类：按病因阳痿可分为心理性和器质性两类 (1)心理性阳痿：心理因素引起的阳痿。情绪忧郁、焦虑、紧张、夫妻不和、自信心不强、自我形象差、害怕性传播疾病。 (2)神经性阳痿：由神经组织的损伤或病变引起的阳痿。 包括:大脑颞叶、嗅脑、海马回、扣带回、丘脑及其传导结构;脊髓骶2~4灰质侧柱及其发出的副交感神经;生殖器的体感觉神经及上行传导结构。 (3)内分泌性阳痿：由辜丸、垂体、肾上腺或甲状腺的损伤或病变引起的阳痿。雄激素是维持性欲的重要激素之一,催乳素具有拮抗雄激素的活性。

(4)血管性阳痿：系指由阴茎动脉供血不足或静脉漏所致之阳痿。 (5)海绵体性阳痿： 1)白膜：白膜发育不良或损伤致白膜残缺不全,影响勃起时对静脉血流的阻塞作用,是勃起障碍的成因之一。 2)平滑肌：海绵体勃起组织中有丰富的平滑肌,当这些平滑肌松弛时大量血液进入海绵窦隙,这是勃起的重要基础。平滑肌的松弛由神经、神经递质及内皮细胞产生的物质调控。氧化氮(NO)和阴茎血液的氧张力是参与调控的关键因素。 3)内皮：氧化氮源于内皮的高度极化因子。乙酷胆碱激活内皮细胞的受体,当氧张力增高时释出NO,致平滑肌松弛。 4)神经递质：影响勃起的神经递质：氧化氮合成酶等。 (6)药物性阳萎：大量摄入以下药物可引起阳萎:雌激素、抗雄激素药等。

2.临床检查 (1)一般检查： 1)全身发育情况:尤其是性器官和第二性征发育情况。 2)心理检查:了解创伤、性功能及性生活史，心理测试。 3)测量肢动脉与阴茎动脉的收缩压：两者之比(PBI)正常青年静息时约0.88,40岁以上常在0.6~0.75之间,我国学者认为PBI<0.6示为血管性阳萎。当屈伸膝部和运动髋部5分钟后再测血压(盆腔窃血试验),正常青年的PBI可降至0.84,如下降过多,则示存在盆腔血管异常窃血通道。 4)勃起试验：观察受试人在安静环境手淫或接受色情声像刺激后有无阴茎勃起,测量阴茎静息长度,最大牵拉长度及勃起时长度。用Rigiscan扫描仪测定勃起时阴茎径向硬度和轴向抗弯曲力。正常阴茎勃起硬度70%,抗弯曲力>500g,持续5分钟以上。

5)夜间勃起测定(NPT) ：正常人夜间勃起使阴茎周径增值1.5~4.1cm，平均值2.65土0.83cm。如：邮票试法。 (2)实验室检查: 1)一般检查：血常规、尿常规、前列腺液涂片、血脂、血糖及甲状腺功能。 2)测定血清促卵泡素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、睾酮(T)。 3)阴茎海绵体注药检查(ICI):向阴茎海绵体腔注入血管平滑肌松弛剂可诱发勃起。常用的为婴粟碱(60mg)及酚妥拉明(5~10mg)、前列腺素(PGE) 。 (3)超声多普勒检查:采用彩色多普勒结合婴粟碱注射,可检测注药前后海绵体内动脉内径和血流频谱,能正确反映血流动力学变化,对动脉或静脉阳痿是一种无创伤性诊断方法。

1)阴茎海绵体肌电分析：可排除自主神经性阳痿。 (4)神经功能检查 1)阴茎海绵体肌电分析：可排除自主神经性阳痿。 2)阴部神经诱发电位：根据所测得的反射潜伏期波形和波幅可推断相应神经通路结构的完整性和功能状况。 3)阴茎背神经传导速度测定：对神经性阳痿有价值。 3. 3.法医学鉴定：只评定长期(3个月以上)或永久性的阳痿,不评定短期的创伤应激和伤后体弱所表现的阳痿。 (1)阳痿的诊断: 1)心理性阳痿:阳痿往往发生于外伤或某不幸事件之后;勃起障碍的发生和严重度随其情绪和讼争纠纷而波动；经全面检查未发现神经性、血管性和内分泌性阳痿的临床表现和检查证据。人工诱发勃起或夜间勃起时阴茎周径增值>1.5cm,硬度>70%(Rigiscan),持续5分钟以上,轴向抗弯曲力>500g。·  

2)神经性阳痿:神经系统有严重外伤或病变,伤患部位包括脑、脊髓、盆腔神经丛和外生殖器区:阴部感觉、运动或反射功能有病理性改变;神经电生理检查,其潜伏时波形波幅异常;连续三夜无夜间勃起,人工诱发勃起硬度<70%,抗弯曲力<500g,持续时间不足5分钟,周径增值<1.5cm。 3)血管性阳痿：有盆腔或阴部血管严重外伤,发育异常或严重病变；阴茎头苍白发凉，阴茎动脉搏动不明显或静脉回流受阻,阴茎郁紫； PBI<0.6,盆腔窃血试验PBI下降>0.15;阴茎海绵体注药后阴茎深动脉管径增粗<60%,最大血流量<25cm/s；造影检查示阴茎供血障碍或静脉流出道异常。 4)内分泌阳痿:丘脑下部、垂体损伤或病变,双侧睾丸缺失或有严重病变;甲状腺、肾上腺病变;血清睾酮明显低于12.49nmol/L,血清黄体生成素(LH)明显低于6IU/L,血清卵泡刺激素(FSH〉明显低于5IU/L,血清催乳素(PRL)明显低于40ng/ml。

(2)损伤及伤残程度: 1)勃起障碍严重度 轻度勃起障碍:诱发勃起角60。~90。,硬度40%~70% 中度勃起障碍:诱发勃起角<60。,硬度<40% 重度勃起障碍:各种剌激不能诱发勃起反应,夜间监测连续三夜无勃起,阴茎硬度和周径无改变。 2)损伤程度评定:由颅脑、脊髓或周围神经损伤引起的阳瘦,参照《人体重伤鉴定标准》第四十三条、第五十条、第八十条和第八十一条,中度或重度勃起障碍可评为重伤。建议任何外伤性器质性轻度阳瘦评为轻伤。 3)工伤伤残：工伤所致生殖功能重度损伤属第五级伤残,生殖功能轻度损伤属六级伤残,所致性功能障碍属第八级伤残。 4)交通伤残：交通损伤导致的阴茎勃起障碍依其严重度可评为第四级至十级伤残。

第二节 女性性功能障碍 (一)性欲低下 (二)性交疼痛 (三)阴道痉挛 (四)性交不能 (五)法医学鉴定 第二节 女性性功能障碍 (一)性欲低下 (二)性交疼痛 (三)阴道痉挛 (四)性交不能 (五)法医学鉴定 损伤程度严重的骨盆骨折合并骨缺失或畸形愈合,妨碍性交。其中,耻骨联合严重分离,耻骨支粉碎性骨折,缺失或严重错位愈合及外生殖器区广泛软组织损伤者对性交功能影响更明显。但是,只有阴道损伤造成性交和生育功能严重障碍的,才能考虑评为重伤。其余的损伤,可根据癫痕的形状,骨折和神经损伤参照相应条款评为轻伤。无形态学改变,仅有性交疼痛或阴道痊孪者,目前不评定损伤程度。