冠心病的CTCA诊断 福建医科大学附属第一医院影像科 李秀梅

冠心病的检查方法 冠状动脉造影被认为是诊断冠心病的金标准；但其具有创伤性、检查时间长和价格高等缺点。 血管内超声（IVUS）：观察冠脉管腔、管壁的变化，很好的描述血管重塑，还可以区分斑块的组成成分，包括脂质核、纤维帽，但属于有创性检查。 MRI CT 冠状动脉成像(CT coronary angiography，CTCA) 。

CTCA的优缺点 随着多层螺旋CT技术的发展，其时间和空间分辨率不断提高，图像后处理技术不断优化，心电门控技术的发展及应用，CT 冠状动脉成像(CT coronary angiography， CTCA)成为冠心病无创检查一种安全可靠、无创的手段。 缺点：辐射、对比剂的毒性

CTCA 的检查目的： 检测动脉粥样硬化斑块的存在、分布、组成 筛查冠状动脉粥样硬化患者 评价动脉粥样硬化斑块是否稳定 冠状动脉管腔狭窄程度，评估血管重塑情况。 冠脉搭桥术后、支架置入术后评估

CTCA图像质量影响因素

图像质量分级 1级为极好，清晰的血管轮廓，无运动伪影

图像质量分级 2级为好，有较小的运动伪影和血管边缘略模糊

图像质量分级 3级为中等，中等的运动伪影和中度的血管模糊，血管结构连续；

图像质量分级 4级为差，严重的运动伪影和重度的血管模糊并有血管重影或不连续。

冠状动脉正常解剖 左心房 右冠状动脉 旋支 冠状窦 右冠状动脉 左室后支 左室后支 前降支 旋支 后降支 钝缘支 对角支

动脉粥样硬化病理

冠心病诊断：由动脉粥样硬化病变导致的至少1处冠状动脉管腔≥50%的狭窄。 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠状动脉事件的总称。其与粥样硬化斑块造成的管腔狭窄程度、斑块的形态及性质关系密切。粥样硬化斑块的性质及稳定性比其所造成的管腔狭窄更有临床指导意义。 ACS 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀继发闭塞性血栓形成为病理基础。冠状动脉内存在动脉粥样硬化斑块是引起ACS 的根本原因,而斑块破裂是引起ACS 的直接原因。 12

狭窄度测量及分级 管腔狭窄程度，分为５ 级 无狭窄或管腔不规则（指0~25％的狭窄） 轻度狭窄（指＜25%的狭窄） 中度狭窄（指50％~74％的狭窄） 重度狭窄（指≥75%的狭窄） 闭塞（指100%狭窄） 。

粥样硬化斑块成分分类： 钙化斑块：斑块密度高于管腔，会高估冠状动脉狭窄程度 CT 值为126~736 Hu 依据文献对粥样硬化斑块测定CT值进行分类， 软斑块：CT 值为-42~47 Hu， 纤维斑块：CT 值为61~112 Hu，钙化斑块：CT 值为126~736 Hu 冠心病的相关研究称脂质成分大于40％或薄纤维帽(定义为厚度小于0．7毫米)的斑块为不稳定斑块。 混合性斑块较之钙化斑块、非钙化斑块发生冠心病事件的几率更高。无冠状动脉粥样硬化斑块者急性冠状动脉事件发生率仅为0.16% 14

粥样硬化斑块成分分类： 钙化斑块

粥样硬化斑块成分分类： 钙化斑块

粥样硬化斑块成分分类： 非钙化斑块：斑块密度低于管腔，包括脂质斑块和纤维斑块 脂质斑块：CT 值为-42~47 Hu 实际工作中难以明确区分

粥样硬化斑块成分分类： 非钙化斑块

粥样硬化斑块成分分类： 非钙化斑块

粥样硬化斑块成分分类 混合斑块：含有钙化斑块及非钙化斑块

粥样硬化斑块成分分类： 混合斑块：

粥样硬化斑块形态分类： 偏心性斑块：斑块偏于管壁一侧，未累及血管全周，造成管腔偏心性狭窄 向心性斑块：指斑块累及血管全周，造成管腔环状狭窄 用偏心指数划定，偏心指数（EI）=（斑块最大长轴-斑块最小长轴）/ 斑块最大长轴，若EI>0.5 为偏心斑块，否则为向心性斑块

粥样硬化斑块稳定性分类： 稳定斑块：多以钙化成份为主，脂核较小，斑块的纤维帽较厚 易损斑块：以脂质为主，纤维帽较薄，钙化成份较少，此类斑块易于发生破裂、出血和形成溃疡，易形成血栓并导致ACS的粥样硬化斑块，包括以非钙化斑块为主的混合斑块、偏心性斑块、病变处血管存在正性重塑的斑块。

血管重塑 正性重塑 负性重塑 重构指数ＲＩ ＝病变处血管横截面积／（病变处近端正常血管面积＋远端正常血管面积）／２。 ＲＩ ＞1.10 ＲＩ ＜０.95 参考血管内超声(IVUS)的标准确定重构指数(RI)，RI=病变处血管横截面积÷(病变处近端正常血管面积+远端血管面积)÷2。RI＞1.10为PR，RI＜0.95为NR。RI=0.95～1.10为无重构。

冠状动脉CTA报告斑块的描述方法 1.大体组织构成：非钙化斑块、钙化斑块、混合性斑块（以非钙化成分为主，以钙化成分为主） 2.病变的分布：偏侧，环形；局限性(<l cm范围)、节段性(1—3 cm)或弥漫性(>3 cm) 3.狭窄程度 如：前降支近段偏心性节段性非钙化斑块伴管腔中度狭窄

CTCA 可用于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)术后评估旁路血管通畅性，能提供清晰移植血管图像。 桥血管要注意观察血管吻合处及桥血管本身的情况

CTCA 还被广泛运用于评估冠状动脉支架，了解是否支架内再狭窄。 支架远端官腔的对比剂充盈不能肯定支架是通畅；支架内的对比剂显示情况更重要

冠状动脉以外的征象

谢谢！

冠状动脉正常解剖