中国人民解放军总医院心脏无创检测中心 石亚君 shiyajun301@sohu.com CT冠状动脉造影检查能取代运动试验吗？ 中国人民解放军总医院心脏无创检测中心 石亚君 shiyajun301@sohu.com

CT冠状动脉造影（CTA） CT冠状动脉造影（CT coronary angiography）是从静脉注入造影剂（对比剂），在经过冠状动脉时，通过多排（多是64排）螺旋CT采集心脏区影像，经过计算机处理、重建后用以显示冠状动脉解剖的方法。 无创、快捷、安全

适应症 冠脉病变（冠心病的诊断；PCI术后血管评估；CABG术后桥血管的评估；冠脉变异） 先心病 瓣膜病 心肌病 心脏占位病变 心包疾病

与冠脉造影对照，CTA诊断冠心病的敏感性和特异性 冠脉位置 灵敏性【支（%）】 特异性【支（%）】 左主干 100 前降支 93 96 回旋支 88 右冠脉 90 94 冠脉近中段 95 冠脉远段 80 97 冠脉CT在冠心病诊断中的应用价值.影像和介入. 2011,18(4):79-80

CTA的局限性 CTA在排除冠心病（≥50%的管腔狭窄）方面具有很高的价值（阴性预测值>95%），但在狭窄程度的判断上容易高估病变，特别是钙化病变。 CTA不能取代中度和重度管腔狭窄时对于心肌和心功能指标的评估和检查。 对于支架狭窄诊断的敏感性79%，特异性81%。对于>3.5 mm支架和低中度再狭窄风险的患者，行CTA是可行的；对于<3.0 mm支架的评估受限。 对于钙化病变节段的管腔狭窄比较困难。

冠脉CTA检查需要注入造影剂，并可能引起过敏性休克、肾病等不良反应。 图像质量检查要求较高：心率较慢（理想为<70次/分，心率>90bpm会影响）、心律齐、能配合憋气、不过于肥胖的患者。 对比剂肾病作为最严重的并发症之一，在普通人群、肾功能不全患者和肾功能不全合并糖尿病患者中的发生率分别为1%、5.5%和50%。 冠脉造影 Diagnostic CAG 3-5 mSv 多排螺旋CTA MS CTA 9.3-11.3 mSv

实际工作中存在的问题 对造影剂过敏或肾功能不全的患者？ PCI术后支架内再狭窄的评估？ 已知中、重度管腔狭窄时心肌或心功能的评估？ 三支病变中，对罪犯血管的定位？ 运动诱发冠脉痉挛的患者？ 冠脉临界病变的选择？ 钙化病变的冠脉供血评估？ 心率依赖的心律失常？ 心梗后运动耐量的评估和运动康复指导？ 实际工作中会遇到以下问题，选择什么合适的检查，病人获益最大，又能解决问题呢？

价格低廉 1次CTA≈运动试验的10倍 操作简便 可多次做 平板运动试验 平板运动试验已成为评价心肌缺血、诊断冠心病的主要无创性检测方法。 价格低廉 1次CTA≈运动试验的10倍 操作简便 可多次做 结果可靠 运动试验对于管径狭窄≥60%的冠脉病变诊断的预测敏感性为61%，特异性为73%，在冠脉单支、两支和三支/左主干病变诊断的敏感性分别为68%、81%、81%，特异性分别为77%、66%、53%，假阳性率分别为57%、34%、8%，其中左主干的假阳性率仅1%，在单支病变中，运动试验诊断左前降支病变的敏感性最高，右冠脉病变其次，最低为左回旋支病变。 平板运动试验除可以解决以上问题外，还有如下优点

ACC/AHA指南：再血管化治疗前后的运动试验 Class I 1．再血管化治疗前证实缺血。 2．对再血管化治疗后缺血症状复发的患者进行评价。 指南推荐, 对PCI 术后6～12 个月的患者常规行运动试验检查, 检出ST 段下移>2mm、运动耐量< 5min 或低血压者提示预后不良。 运动试验预测术后再狭窄的敏感性为24%～60%。 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines

PCI术后支架内再狭窄 女性，50岁。前壁、前侧壁、阳性；下壁可疑阳性；运动5：50至运动结束后4：50 II、III、aVF导联ST段水平型下降0.065-0.115mV，持续7min，运动1：50至运动结束后5：50 V2-V6导联ST段水平型、下斜型下降0.045-0.17mV，持续17min，自觉胸前区疼痛，aVR导联ST段抬高大于1mm，运动中有室性早搏。 2010.8前降支狭窄90%；前降支中段狭窄80%：LAD支架一枚；2011年4月15日住我院心内三，4月19日行冠脉造影示：前降支近段支架内再狭窄80%，第一对角支局限性狭窄90%。 女性，50岁。PCI术后行运动试验检查。前壁、前侧壁阳性；下壁可疑阳性。运动4：50至运动结束后6：50 II、III、aVF导联ST段水平型下降0.065-0.115mV，持续7min，运动4：50至运动结束后3：50 V2-V6导联ST段水平型、下斜型下降0.045-0.17mV，持续5:43s，自觉胸前区疼痛，aVR导联ST段抬高大于1mm，运动中有室性早搏。 2010.8前降支狭窄90%；前降支中段狭窄80%：LAD支架一枚；2011年4月15日住我院心内三，4月19日行冠脉造影示：前降支近段支架内再狭窄80%，第一对角支局限性狭窄90%。

PCI术后改善冠脉供血 男性，56岁。运动6：50至运动结束即刻7：58II、III、aVF、V5、V6导联ST段上斜型下降0.085-0.10mV，持续3：08，无症状。 CTA : 未见异常。 冠脉造影：左前降支狭窄50%；左回旋支中段狭窄95%，支架一枚；右冠中段狭窄50%。 男性，56岁。 CTA : 未见异常。 冠脉造影：左前降支狭窄50%；左回旋支中段狭窄95%，支架一枚；右冠中段狭窄50%。 PCI术后6个月复查行运动试验：运动时间7：58，METs：10。运动6：50至运动结束即刻7：58, II、III、aVF、V5、V6导联ST段上斜型下降0.085-0.10mV，持续3：08，无症状。

三支病变中，对罪犯血管的定位 男性，55岁。服用倍他乐克，运动0：50至运动结束后5：50，Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段上斜型下降0.05-0.215mV，持续12min，无症状；aVR导联ST段抬高；吸氧、含服硝酸甘油后逐渐回至基线；平板运动试验下壁、前壁阳性，高侧壁可疑阳性。 2010年7月29日因不稳定性心绞痛住我院心脏监护室，8月2日行冠脉造影示：左主干末段斑块，狭窄30%，前降支近中段弥漫性狭窄90%，回旋支中段100%闭塞，右冠脉全程弥漫性狭窄85-95%，于右冠，前降支各植入支架一枚；2011年4月17日住我院心内二，4月18日行冠脉造影示：左主干，前降支支架内未见明显狭窄，第一对角支近段节段性狭窄50%，第二对角支近段弥漫性狭窄70%，回旋支中段100%闭塞，右冠近段支架内弥漫性狭窄50%。未植入支架。 男性，55岁。服用倍他乐克，运动1：50至运动结束后5：50，Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段上斜型下降0.05-0.215mV，持续12min，无症状；aVR导联ST段抬高；吸氧、含服硝酸甘油后逐渐回至基线；平板运动试验下壁、前壁阳性，高侧壁可疑阳性。 2010年7月29日因不稳定性心绞痛住我院心脏监护室，8月2日行冠脉造影示：左主干末段斑块，狭窄30%，前降支近中段弥漫性狭窄90%，回旋支远段100%闭塞，右冠脉全程弥漫性狭窄85-95%，于右冠，前降支各植入支架一枚。

冠脉结构无闭塞，血流缓慢 男性，33岁。前壁阳性，下壁可疑阳性；运动0：50至运动结束即刻3：50V4-V6、II、III、aVF导联ST上斜型、近水平型下降0.065-0.28mV，V1、V2导联ST段抬高0.1-0.15mV，aVR导联ST段抬高大于1mm，因缺血型ST段下降立即终止试验，未室次极量目标心率（85-90%）；ST段改变时自觉胸前区发紧，持续7min，经吸氧含硝酸甘油后ST段逐渐回至基线。CTA : 未见异常。2011.4前降支近段节狭30%，整个血流非常缓漫。 有研究显示： aVR导联ST段抬高联合V1导联ST段抬高和V5导联ST段压低是前降支闭塞的强预测因素。阳性预测值为81%和特异性为92%。 Neill, et al. ST segment elevation in lead aVR during exercise testing is associated with LAD stenosis. 男性，33岁。前壁阳性，下壁可疑阳性；运动1：50至运动结束即刻1：57 V4-V6、II、III、aVF导联ST上斜型、近水平型下降0.065-0.28mV，V1、V2导联ST段抬高0.1-0.15mV，aVR导联ST段抬高大于1mm，未达到次极量目标心率（85-90%）；运动时间仅为1：57；因ST段改变时自觉胸前区发紧，终止运动试验；持续7min，经吸氧含硝酸甘油后ST段逐渐回至基线。CTA : 未见异常。2011.4前降支近段节狭30%，整个血流非常缓漫。

运动诱发冠脉痉挛的患者 男性，24岁。运动11：18至运动结束后`1:50 V3、V4导联ST段抬高0.10-0.25mV，无症状。 冠造：未见明显狭窄。

运动后ST段改变 在正常人群中罕见。 常提示三支血管病变，有严重冠脉疾病，提示预后较差。 运动后ST段改变不论有无症状均预后差。 我们研究结果显示：运动后ST段压低，冠脉造影均为阳性。运动后ST段改变在总运动试验ST段改变中占约24%。

发生机制目前尚不清楚，可能与运动后血浆儿茶酚胺增加有关，包括下列三种机制： 高儿茶酚胺水平通过增加心肌收缩力引起心肌耗氧量的增加和心率血压乘积的降低； 恢复期患者从直立到仰卧或坐位的体位变化可以增加左室前负荷，进而通过增加室壁压力引起心内膜下心肌缺血； 舒张压的下降降低了心肌灌注压的梯度，可能损害心内膜的供血。 Reference： 石亚君等。58例平板运动试验可疑阳性患者临床实际效义分析。2009。 Thorvald, et al. Evaluation of ST-segment changes during and after maximal exercise tests in one-, two- and three-vessel coronary artery disease. 2004,Taylor & Francis. Tomasz M, et al. Independent Prognostic Significance of Ischemic ST-Segment Response Limited to Recovery From Treadmill Exercise in Asymptomatic Subjects. 1998, circulation.

冠脉临界病变的选择 男性，52岁，平板阴性；运动时间9：01；METS：10.0 CTA：第一对角支狭窄50%；左回旋支远段狭窄50% 冠脉造影阴性。 男性，52岁，平板阴性；运动时间9：01；METS：10.0 CTA：第一对角支狭窄50%；左回旋支远段狭窄50% 冠脉造影阴性。

冠脉中远段病变 男性，56岁。运动中有室性早搏，运动6分50秒至运动结束后11分50秒Ⅱ，Ⅲ，AVF，V3-V6导联ST段水平型，下斜型下降0.10-0.23mv，持续15分.自觉喉咙发紧，经吸氧，含服硝酸甘油后逐渐恢复，aVR导联ST段抬高大于1mm.平板运动试验下壁，侧壁，前侧壁阳性。 2011年5月6日行冠脉CTA示：前降支狭窄小于50%，回旋支近段狭窄50-75%，右冠狭窄50% 2011年5月19日住我院心内科三病区，5月20日行冠脉造影示：前降支近中段弥漫性狭窄85%，植入支架一枚；前降支远段狭窄轻度肌桥形成，约20%；回旋支中段弥漫性狭窄90%，植入支架一枚；右冠中段阶段性狭窄50%。左主干未见明显狭窄。 男性，56岁。运动中有室性早搏，运动6分50秒至运动结束后9分50秒Ⅱ，Ⅲ，AVF，V3-V6导联ST段水平型，下斜型下降0.10-0.23mv，持续15分.自觉喉咙发紧，经吸氧，含服硝酸甘油后逐渐恢复，aVR导联ST段抬高大于1mm.平板运动试验下壁，前壁，前侧壁阳性。 2011年5月6日行冠脉CTA示：前降支狭窄小于50%，回旋支远段狭窄50-75%，右冠狭窄50% 2011年5月19日住我院心内科三病区，5月20日行冠脉造影示：前降支中段弥漫性狭窄85%，植入支架一枚；前降支远段狭窄轻度肌桥形成，约20%；回旋支远段弥漫性狭窄90%，植入支架一枚；右冠中段阶段性狭窄50%。左主干未见明显狭窄。

钙化病变的冠脉供血 男性，29岁，平板运动试验阴性。 CTA：2010.11.18右冠优势型，左冠状动脉干及左前降支管壁多发斑块形成，多呈钙化样密度，管腔不同程度狭窄，约70-80%，左回旋支近段管壁见非钙化斑块形成，管腔变窄约20-30%，中段管壁多见多发钙化斑块，管腔略变窄，狭窄10-20%，右冠管壁见多发混合斑块形成，不同程度狭窄约20-80%。 未行PCI术。 男性，29岁，平板运动试验阴性。运动时间9:38;METS:11.30； CTA：2010.11.18右冠优势型，左冠状动脉干及左前降支管壁多发斑块形成，多呈钙化样密度，管腔不同程度狭窄，约70-80%，左回旋支近段管壁见非钙化斑块形成，管腔变窄约20-30%，中段管壁多见多发钙化斑块，管腔略变窄，狭窄10-20%，右冠管壁见多发混合斑块形成，不同程度狭窄约20-80%。 冠脉造影显示：未见明显狭窄；

ACC/AHA指南：运动试验在MI患者中的应用 Class I 1．出院前进行预后评价，运动处方，治疗评价（4－6天后行亚极量运动试验）。 2．出院后早期进行预后评价，运动处方，治疗评价（症状限制性，14－21天）。 3．如果早期进行的是亚极量运动试验，在出院后晚期进行预后评价，运动处方，治疗评价及心脏康复（症状限制性，3－6周）。 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines 心肌梗死后症状限制性运动试验：①病人要求终止试验; ②出现室性心动过速、心室颤动、RonT、室上性心动过速、心房颤动、频发多源室性早搏; ③最大心率≥120/min(应用β-阻滞剂者≥110/min);④运动时血压低于静息时血压;⑤心率对运动反应不良; ⑥ST段下降≥2mm或抬高≥1mm; ⑦运动引起室内阻滞。

ACC/AHA指南：运动试验用于判断出院前危险分层 Class I 1.无创负荷试验用于无静息或低运动量性心肌缺血和至少12-24小时内无心力衰竭的低危患者。（证据等级C） 2.无创负荷试验用于无静息或低运动量性心肌缺血和至少12-24小时内无心力衰竭的中危患者。（证据等级C） 3.根据静息心电图、完成运动能力，具体医院经验和可以获得的技术，选择负荷试验。平板运动试验适用于能够能够运动且基线心电图无ST段异常、束支传导阻滞、左心室肥厚、室内传导阻滞、起搏心律、预激和洋地黄作用的患者。（证据等级C） 4.静息时心电图ST段压低（>=0.10mV）、左室肥厚、束支传导阻滞、室内传导阻滞、预激和洋地黄作用且能够运动的患者，应该加做影像学检查。在实施低水平运动试验的病人中，影像学检查可以提高敏感性。（证据级别B）

运动诱发的心律失常 快速型心律失常 频率依赖性心律失常 Reference 平板运动试验诱发心律失常 中国临床医学 2010年

运动诱发室上性心动过速 女性，58岁，运动结束后恢复期2：20出现室上性心动过速。

运动后出现频发室性早搏 男性，51岁，运动结束后出现频发室性早搏。 男性，51岁，运动结束后1：33，出现频发室性早搏。

石亚君,等. 冠脉CT成像和平板运动试验对冠心病的诊断价值。中华老年心脑血管病杂志。2010年。 小 结 在冠脉CT发展飞速的时代，平板运动试验仍然有其独特的应用价值，尤其在冠脉CT难以可靠检查的情况下。如冠脉钙化严重患者；冠脉支架内再狭窄的评估；心肌、心功能的评估；心梗后康复指导和运动耐量的评估以及运动相关疾病的诊断等等。CTA偏重于冠状动脉形态学的改变，运动试验侧重于心功能的评估，若将二者联合可以提高冠状动脉病变诊断的敏感性和特异性。 对于CTA检查结果阳性的患者，同时行运动试验检查，如运动试验也为阳性，则需及时行CAG检查，以明确判定冠脉供血情况。 多排CT假阳性率较高，且偏重于冠状动脉形态学的观察，运动试验侧重于心功能的检查，形态学与功能检查相结合，对判定临床情况更有意义。 对于多排CT检查结果阳性的患者，进行运动负荷检查，如运动试验也为阳性，则需及时行CAG检查，以明确判定冠脉供血情况。 冠状动脉CT成像和平板运动试验 冠脉CT成像和平板运动试验对冠心病的诊断价值。中华老年心脑血管病杂志。2010年。 石亚君,等. 冠脉CT成像和平板运动试验对冠心病的诊断价值。中华老年心脑血管病杂志。2010年。

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