心肌梗死的教学查房 时 间：2014年9月30日 地 点：医生办公室 主讲人: 韩 丽 主持人: 骆文敏 时 间：2014年9月30日 地 点：医生办公室 主讲人: 韩 丽 主持人: 骆文敏 参加人：张海丽 郭亚如 钟 玲 范晓敏 杨 磊 李洁 魏娟 杨阳 实习同学

护士长： 根据计划安排，这个月的教学查房由韩丽主讲，病历是11床的病人，内容是心肌梗死的护理，大家课下都提前进行了准备，希望大家积极踊跃发言，现在由韩丽介绍、讲解。

现病史 患者，男性，86岁，主诉近半年来反复于快走、长距离行走后出现心慌、胸闷不适为前胸部憋闷、压迫感门诊以 “高血压，脑梗”收住我科，入科后心电图示：窦性心律，前间壁心肌梗死、左房负荷重。于心内科行冠脉造影术后转入我科继续治疗。

心肌梗死 定义    心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。

心肌梗死与心绞痛的区别？ 张海丽

心绞痛 心肌梗死 定义 心肌急剧性、暂时性缺血缺氧 心肌急剧性、持久性缺血缺氧 先兆 无 有 诱因 劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克 不明显 疼痛 胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感 性质、部位相似，但疼痛更剧烈 持续时间 3-5分钟 数小时或数天 缓解方式 休息或含服硝酸甘油可缓解 休息或含服硝酸甘油不缓解 临床检查 冠脉造影确诊 特征性心电图改变 肌钙蛋白升高 症状 发作性胸痛 疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭

前壁心梗

前间壁心梗

心梗分期 按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。

诱 因 （1） 工作过累、重体力劳动等。 （2） 精神紧张、情绪激动时。 （1） 工作过累、重体力劳动等。     （2） 精神紧张、情绪激动时。  （3） 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质 （4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便用 力屏气而导致心肌梗塞。 （5） 寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。    

临床表现 1.疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。 1.疼痛   是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。      2 .全身症状   主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右。  3.心律失常   见于75%-95%的病人。   

 4.低血压和休克，血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。      5.心力衰竭   主要是急性左心衰竭，约为20%-48%

治 疗 一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50－100mg,或吗啡5－10mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。

三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围. 溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）

一、  ＰＣＩ 定义：经皮穿刺冠状动脉介入术 即经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）＋支架植入术

ＰＣＩ的术前、术后护理

病人的准备：钟玲 术前的准备 备皮的准备：右手腕部前臂2/3及手背，会阴部上至脐 部，下至大腿上1/3 饮食的准备：术前6小时禁食，如果手术排后，早餐可 指导小量进食 药物的准备：医嘱有无波利维顿服的，长嘱若有低分子 肝素应在手术前当天暂停，术后应咨询医生是否继续执 行。 洗漱的准备：术前一天指导更换衣服及洗澡或擦浴着装 的准备：穿病人服，不穿内裤内衣，不带首饰，带义齿 。

术前的准备 输液的准备：一般手术当天于左上肢或左下肢置一 留针。 病情观察准备：检查双足背动脉搏动情况，并作标 志，送介入室前测量生命体征 心理护理准备：解析介入手术的方法，方式，指导患者放松心情。

术后护理流程指引 魏 娟 接待病人观察的内容： 术后护理流程指引 魏 娟 接待病人观察的内容： 过床 测量生命体征 检查患者的术式（经桡动脉或股动脉，CAG/PCI） 检查穿刺口及周围的情况（有无鞘管，血运，肢体活动性，渗血，血肿，瘀斑） 根据术式做好宣教(活动，饮水，进食，休息, 排便） 病情观察（穿刺口及周围，抗凝药物，尿，出血倾向，生命体征，患者的主诉，绷带周围有无压疮）

桡动脉充气止血绷带（TR-Band）的介绍 结构  TR-Band由两个特殊设计的大小不一的椭圆型球囊、环绕的支撑板、附有Air标志的注气导管、放风帽、可调节锁扣的透明胶布和专用注射器

TR-Band 的特点: 配有独特设计的注射器，安全便捷。 “Air”空气注射警告 对穿刺点进行准确定位压迫，作用力相对集中于穿刺点，减小病人痛苦 通过专配的注射器进行空气注射容积调节，可精确地控制止压力，操作安全便捷；止血器为白色透明状，视觉确认，便于穿刺点的护理观察 环绕的支撑板可确保足够的静脉回流。球囊注入空气后环绕的支撑板与手腕皮肤存在一定空间，可确保足够静脉回流 

空气注射注意事项 一、不可将空气注入到本产品的空气注入口以外的任何孔口。此举会导致动脉或静脉栓塞。 二、通常空气注入量：13毫升    最大空气注入量：18毫升  通常注入15ml

TR-Band使用方法  冠状动脉介入术后，拔出鞘管2-3cm，展开止血带，气囊中心的绿色标志线对准桡动脉穿刺点，两端粘扣固定，使用专用注射器在标有Air的导管注入气体13-18ml使囊膨胀，再退出全部鞘管，并确定不出血，如观察渗血继续注入空气到止血。检查止血的进展情况，用注射器相应地进行空气压力调节。

TR-Band放气时间的研究 现况：CAG/PCI 6小时后第一次放气2ml 8小时后第二次放气3ml 我们科室 开始使用时： CAG的4小时后第一次放气2ml 6小时后第二次放气3ml PCI的6小时后第一次放气3ml 8小时后第二次放气2ml 现况：CAG/PCI 6小时后第一次放气2ml 8小时后第二次放气3ml

放气操作方法 排空气体 注射器插进Air标志注射导管 手持注射器固定好活塞 缓慢活动活塞到放气量的刻度 同时观察穿刺口的情况 达到放气量时，固定好活塞，若穿刺口无出血，快速拔出注射器，若穿刺口有出血，马上给予打回气体

拆除充气止血绷带 一般术后第二天早晨（一般是术后18到20h）放尽余气，观察2h无出血给于撤出，并用3M敷贴贴好，嘱当天勿湿水，及肢体的运动指导

护理诊断？护理措施？

主要的护理诊断 郭亚如 1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 主要的护理诊断 郭亚如 1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。

2、活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理 3、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。

4、有便秘的危险 护理措施: （1）评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难 易程度、心理顾虑等。 （2）心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。 （3）指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。

5、出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关 6、体温异常 与心肌梗死有关 7、潜在并发症：心力衰竭 快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克

发作时间长几小时或1-2天，硝酸甘油效果不好，有心肌酶谱的改变和动态心电图演变。

特征性心电图

健康教育 杨磊 （一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限制亲友探视。 （二）避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。 （三）节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。

健康指导 (四）心理指导 心肌梗死后病人焦炉情绪多来自于对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。 （五）康复指导 建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。 （六）用药指导 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测脉搏，定期门诊随诊。

护士长总结： 通过本次讲课，使大家对心肌梗死病人的治疗、护理有了更深刻了解，好的方面，PPT准备比较充分、形象生动、图文并茂、内容客观、讲解具体，尤其是对TR-Band 的使用及PCI术前术后的护理讲解的比较到位。但也有存在的不足，分配护理问题不明确、排版太乱、层次不清，以上问题希望在下次的讲解有所改善。

Thank you!