Alois Alzheimer

老年期痴呆患者的护理

课堂目标 掌握： 1.阿尔茨海默病（AD）和血管性痴呆（VD）的概念 2.阿尔茨海默病的临床表现 3.阿尔茨海默病与血管性痴呆的鉴别 4.阿尔茨海默病的防治原则 5.阿尔茨海默病的护理措施 熟悉： 1.阿尔茨海默病的病理改变和流行病学的特点 2.阿尔茨海默病的发病原因 了解： 阿尔茨海默病的辅助检查

案例 刘奶奶，68岁，最近一年，家人明显感觉其语言表达出现问题，常常词不达意，或者总是说错话或者字。但其本人对这些没有明显感觉。往往在家人告知她出现错误后，才知道自己说错了。 近半年来表现为出门不知归家，忘记自己亲属的名字，把自己的媳妇当作自己的女儿。讲话无序，不能喊出家中某些常用物品的名字，有情绪不稳和吵闹行为。 近一个月出现不知大小便，总是呆坐在床，不理会任何人。

概念 Dementia in the elderly 是指发生在老年期由于大脑退行性病变、脑血管性病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等各种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合症。 器质性精神障碍

分型 阿尔茨海默病（Alzheimer’s Disease, AD） 血管性痴呆（vascular dementia, VD） 混合性痴呆 原发性退行性脑变性 神经细胞之间：沉积的β-淀粉样蛋白（老年斑） 神经细胞内：神经元纤维缠结 血管性痴呆（vascular dementia, VD） 脑循环障碍→脑功能降低，脑卒中 混合性痴呆 两者兼有 其他类型痴呆 帕金森、酒精依赖

皮质弥漫性萎缩 脑回变窄 脑沟增宽 脑室扩大 神经元减少 大体标本---大脑皮层普遍萎缩 从大体标本来看，大脑皮层普遍萎缩，正常和痴呆患者的大脑标本比较可以看出，痴呆患者的呈现典型的核桃仁样改变，其大脑的总体积也较正常水平减少。 皮质弥漫性萎缩 脑回变窄 脑沟增宽 脑室扩大 神经元减少

血管性痴呆（VD） 是由于脑血管病变而引起，以痴呆为主要临床表现的疾病，占老年期痴呆的20%。 多见于60岁以上的老人，男性多于女性。 脑血管病变引起脑组织血液供应障碍，导致脑功能衰退。

流行病学(AD) 中国 600万 欧洲 500万 美国 500万

患病率(AD) 年龄 患病率 65-74＝3.0％ 75-84＝18.7％ ≥85＝47.0％

流行病学（AD） 性别：女性多见，男女比例7：26 教育程度：教育程度低，患病率高 婚姻状况：丧偶高于有配偶 家庭结构：有配偶和同子女一起居住者，患病率低 经济水平：水平低者患病率高 世界：每年新增460万 中国：占1/4

【护理评估】 1.健康史 外伤、心脑血管疾病、糖尿病、卒中史、吸烟 AD诱发因素 遗传因素：第21、19、14、1号染色体 生化因素：神经递质：乙酰胆碱 免疫因素：淀粉样蛋白原纤维中有免疫球蛋白 病毒感染：1型、2型单纯疱疹病毒和巨细胞病毒 铝的蓄积 高龄 文化程度低

2. AD的临床表现 遗忘期，早期 混乱期，中期 极度痴呆期，晚期

（1）遗忘期，早期（1~3年） 近期记忆减退，不能学习和保留新信息 语言能力下降，不能准确表达思维内容 空间定向不良，易于迷路 抽象思维和恰当判断能力受损 情绪不稳，情感幼稚，易激惹，偏执、急躁、缺乏耐心、易怒 人格改变：主动性减少，活动减少、孤僻、自私、对周围环境兴趣减少、敏感多疑

健忘 AD 记忆力 有时到嘴边的人名、地名、日期就是想不起来，但过后可以想起来，或经人提醒可以想起来；也有东西放哪儿找不着的时候，但过后能想起来或大致想起可能放在什么地方；忘记今天吃了什么饭，但会记得吃了几顿 对刚刚发生的事情全部忘记，如东西放哪儿记不住，跟别人说过的事扭头就忘，刚刚吃过饭也会说没吃，而且全然不知是自己忘记了，认为根本没发生过 日常生活能力 日常生活能力及自理能力保持良好，可以正常料理家务，如买菜、做饭、洗澡、如厕、打扫卫生、带小孩等。 轻度痴呆在料理家务上可以表现出能力下降，或经常出错，如炒菜时忘记放盐等；中度痴呆无法料理生活，家务活干不了，不能理财，甚至自理也会出现困难；严重时生活完全不能自理，卧床不起。

健忘 AD 定向力 可以不记得今天是哪年、哪月、哪日和星期几，但现在是什么季节、上午下午、白天晚上一定会很清楚；有时会因环境陌生而迷路，但经过一段时间的熟悉会适应，而不再迷路；有时会叫不出对方的名字，但能够识别对方的身份。 经常说不出具体的年、月、日，把夏天说成冬天，上下午不分；说不出自己家的具体地址、门牌号、电话号码等；严重的痴呆不认识家人，经常将家人的身份叫错等。 性格变化 性格变化不明显，随着年龄的增长，更加通情达理，没有明显的异常行为。懂得关心亲人，关爱家庭，合理安排生活等。 随着病情的进展，性格改变及行为异常日渐突出，出现自私固执、亲情淡漠、乱翻东西、收集破烂、不讲卫生、不知羞耻等现象。

（2）混乱期，中期（2~10年） 完全不能学习和回忆新信息，远期记忆力受损，但未完全丧失 注意力不集中 定向力进一步丧失，常迷路，出现失语、失用、失认、失写、失计算 日常生活能力下降 人格进一步改变：对亲人冷漠，言语粗俗，行为不规范，占有他人财务，随地大小便，裸体，触犯法律 行为紊乱：精神恍惚，动作减少

（3）极度痴呆期，晚期（8~12年） 生活完全不能自理，两便失禁 智能趋于丧失 无自主运动，缄默不语，植物人状态 并发症：吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染

3. 辅助检查 （1）影像学检查 AD病人，脑萎缩，进行性加重；PET VD病人，多发性脑梗死 （2）心理测验 MMSE→痴呆 阿尔茨海默病评定量表（ADAS）：认知和非认知 韦氏记忆量表与临床记忆量表→检查记忆 韦氏成人智力量表→智力测查

大体标本---大脑皮层普遍萎缩 核桃仁样改变 从大体标本来看，大脑皮层普遍萎缩，正常和痴呆患者的大脑标本比较可以看出，痴呆患者的呈现典型的核桃仁样改变，其大脑的总体积也较正常水平减少。 核桃仁样改变

Hachinski缺血量表 满分18分 ≤4分为AD ≥7分为VD 临床表现 分数 1.突然起病 2 2.病情逐步恶化 1 3.病程有波动 4.夜间意识模糊明显 5.人格相对保存完整 6.情绪低落 7.躯体性不适的主诉 8.情感脆弱 9.高血压病史 10.卒中发作史 11.合并动脉硬化 12.神经系统局灶症状 13.神经系统局灶形体征 满分18分 ≤4分为AD ≥7分为VD

4. 心理-社会状况 心理方面：孤独、寂寞、羞愧、抑郁、自杀行为 社会方面：家庭影响，社会负担

AD和VD的鉴别 AD VD 起病 隐袭 迅速 病程 缓慢持续进展，不可逆 呈阶梯式进展 认知功能 出现全面障碍 有一定的自知力 人格 常有改变 保持良好 神经系统体征 发生在部分病人中，多在疾病后期发生 在痴呆的早期就有明显的脑损害的局灶性症状、体征 CT或MRI 弥漫性脑皮质萎缩 多发性梗死，腔隙和软化灶 Hachinski 评分 小于等于4 大于等于7

案例 刘奶奶，68岁，最近一年，家人明显感觉其语言表达出现问题，常常词不达意，或者总是说错话或者字。但其本人对这些没有明显感觉。往往在家人告知她出现错误后，才知道自己说错了。 近半年来表现为出门不知归家，忘记自己亲属的名字，把自己的媳妇当作自己的女儿。讲话无序，不能喊出家中某些常用物品的名字，有情绪不稳和吵闹行为。 近一个月出现不知大小便，总是呆坐在床，不理会任何人。

【护理诊断与问题】 1.记忆受损 与记忆进行性减退有关 2.自理缺陷 与认知行为障碍有关 3.睡眠形态紊乱 与白天活动减少有关 1.记忆受损 与记忆进行性减退有关 2.自理缺陷 与认知行为障碍有关 3.睡眠形态紊乱 与白天活动减少有关 4.语言沟通障碍 与思维障碍有关 5.照顾者角色紧张 与老年人病情严重和病程的不可预测及照顾者照料知识欠缺、身心疲惫有关

治疗 （一）心理社会治疗 简单明了的回答患者的疑问 提供有利于患者定向和记忆的提示 不要和患者发生争执 对兴奋和吵闹的患者要进行劝阻 鼓励患者适当活动 定期和医生联系

（二）药物治疗 乙酰胆碱酯酶抑制剂，口服

【护理计划与实施】 （一）治疗护理总目标 保持记忆力和沟通能力 提高日常生活能力 减少问题行为 发挥残存功能 提高生活质量 提高家庭应对能力

（二）防治原则 重在预防 早期发现 早期诊治 积极治疗血管病变 防止卒中危险因素

（三）护理措施 1.日常生活护理 （1）穿着 按穿着的先后顺序叠放 拉链取代纽扣 弹性裤腰取代皮带 不用系鞋带 内衣内裤

（2）进食 定时，共食 将用过的餐具放入洗涤盆 偏食病人注意营养，注意安排饮水时间 进餐前清洁双手，可用手拿取食物 示范并解释进食步骤，必要时喂食 食物简单，软滑，块小 固液分开，以免窒息 义齿安装正确并坚持清洗 每天安排数次喝水时间，水不可以过热

（3）睡眠 睡前排空膀胱 白天避免睡眠过多 睡前轻声安慰 若昼夜颠倒，需陪伴

（4）自我照顾能力训练 轻、中度痴呆病人：洗漱、穿脱衣、用餐、如厕，多加赞扬 （5）专人护理：重度痴呆，注意翻身和营养的补充

2.用药护理 全程陪伴 重症老年人服药：研碎后溶于水中 观察不良反应 药品管理：抑郁症、幻觉和自杀倾向

3.智能康复训练 记忆训练：回忆、社交、作息安排 智力训练：拼图、计算 理解和表达能力训练：提问 社会适应能力训练：自行解决日常生活问题

4.安全护理 提供较为固定的生活环境 佩戴标志 防意外发生：跌倒、烫伤、烧伤、误服、自伤或伤人 正确处理患者的激越情绪

5.心理护理 陪伴关心老年人 开导老年人 维护老年人的自尊 不嫌弃老年人

6.照顾者的支持指导 自我放松 合理休息 社会支持 家政服务机构和社区卫生服务机构 相互交流

7.健康指导 及早发现 轻度认知障碍（MCI）和记忆障碍 早期预防痴呆

早期预防痴呆 中年开始预防 积极用脑、劳逸结合，充足睡眠 爱好广泛、性格开朗 良好的饮食卫生习惯：多食海产品、鱼、豆类等 不用铝制炊具 积极预防高血压、脑血管病、糖尿病 中医按摩 避免使用镇静剂、可长期小剂量的肠溶阿司匹林

【护理评价】 提高认知能力 保持社交能力 保持日常生活能力 提高生活质量

小 结 概念 分型 临床表现 分期 护理措施

案例 女，72岁，汉族，已婚，中学文化程度，退休 主诉：进行性记忆和生活自理能力下降2年 现病史：2年前开始出现记忆力问题。初时表现为记不住客人的名字，记不住看过的新闻等。记忆下降逐渐明显，以致重复购买相同的食品，烧水忘了关火以致将水壶烧干，并发展到遗失贵重物品包括钱包和存折等。2月前上街，出现找不到回家的路，以致家人四处寻找。过去注意仪表，病后却懒于洗澡换衣，最近连吃饭也要家人督促。 精神检查：神清欠合作，衣帽欠整洁，有纽扣扣错。多问少答，回答简单或错误。记忆力检查提示近记忆很差，如不能回忆早餐内容等。未发现典型的幻觉、妄想及抑郁、焦虑情绪等，但情感反应较简单、冷漠。 家族史：患者母亲高龄时也有类似症状，但未经诊断和治疗。 个人史和过去史：无特殊。 实验室及特殊检查：各项生化指标无阳性发现。CT发现皮质性脑萎缩和脑室扩大。 诊断：阿尔茨海默病。

案例分析 张某，男，72岁，既往从未有过脑卒中发作。近2年来逐渐出现记忆力减退，起初表现为新近发生的事容易遗忘，如经常失落物品，经常找不到刚用过的东西，看书读报后不能回忆其中的内容等。 症状持续加重，近半年来表现为出门不知归家，忘记自己亲属的名字，把自己的媳妇当作自己的女儿。言语功能障碍明显，讲话无序，不能叫出家中某些常用物品的名字。个人生活不能料理，有情绪不稳和吵闹行为。 体格检查未发现神经系统定位征，CT检测提示轻度脑萎缩。