医疗质量与医疗安全的有关问题 贾苍松

一、理论依据 1．卫生部《三级儿童医院评审标准》（2011年版） 2．卫生部、卫生厅、医院相关文件及管理规定 二、核心制度（16个） 1．首诊负责制 首诊科室 患者首先就诊科室 首诊医师 首诊科室接诊医师 外科情况 （急腹症）处理流程

住院医师 主治医师（医疗组长） 主任医师（专业组查房） 每天三查房(上、下午医疗组长 夜间住院总，周末节假日同样三查房) 2．三级医师查房制度 住院医师 主治医师（医疗组长） 主任医师（专业组查房） 每天三查房(上、下午医疗组长 夜间住院总，周末节假日同样三查房) 记录格式 华西儿科 主治医师查房记录详细全面 主任医师查房记录精简扼要 3．会诊制度 急会诊 10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录。 院内会诊 24小时内完成 会诊结束后即刻完成会诊记录。 4．查对制度 病人身份识别 姓名 登记号 不能回答我管这个病人 我认得

5．疑难病例讨论制度 6．死亡病例讨论制度 （1）记录格式 a 每个参加人应自己手写签名 b 发言顺序从低级到高级职称 c 主持人应为高级职称或科主任，应手写签名 d 小结意见 主持人总结发言（以大多数专家意见为主） e 讨论本可具体记录每个人发言意见 病历中只记录小结意见 （2）死亡讨论可一周内完成。

7．病历书写制度 （1）卫生部《病历书写基本规范》（2010年） 卫生部《电子病历基本规范（试行）》（2010年） （2）注意事项 a 无执照医师任何记录必须有执照者签字， 否则非法行医，一票否决 b 出现错别字应用双划线修改，原始记录清晰可辩， 标明修改时间并签字。如：咳嗽5天 ×××2013.7.24 c 记录应当24小时制，阿拉伯数字书写

d 入院记录（大病历）24小时内完成 首次病程记录8小时内完成 抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成 出院记录在出院后24小时内完成 死亡记录在死亡后24小时内完成 死亡讨论记录在死亡后一周内完成 阶段小结 住院超过30天应写阶段小结，并作评价分析记录 （3）主要诊断 最重要者写在前面 冠心病，心肌梗塞 现在用直接原因 心肌梗塞，冠心病

8．值班与交班制度 交班记录 普通病人 交班本记录 重危病人 值班医师知晓病房多少病人、重危病人、新入院病人， 住院总医师联系方式 9．临床用血审核制度（专题） 10．急危重患者抢救及报告制度 病人心脏骤停 除颤器 抢救室 时间 11．医嘱制度 口头医嘱 下达时机 执行方式 12 ．处方制度 13．分级护理制度 14．手术分级管理制度 15．术前讨论制度 16．临床用药管理制度

三、三基三严 三基 基础理论 基本知识 基本技能 三严 严格要求 严密组织 严谨态度 四、住院重点疾病诊疗流程（P3） 有 呼吸 神经 泌尿 遗传 免疫 传染 新生儿 内分泌 无 血液 心脏 消化 主要专业住院患儿疑难病例40%（A） 30%（B） NICU80%

五、医疗技术分类与授权 一类 医院管理 二类 卫生厅管理 三类 卫生部管理 六、临床路径和单病种管理 临床路径 入径率50% 完成率70% 单病种 社区获得性肺炎

新生儿科 康复治疗 输血管理 NICU PICU 介入治疗 血液净化 雾化治疗 临床营养(消化科) 七、专章专题 新生儿科 康复治疗 输血管理 NICU PICU 介入治疗 血液净化 雾化治疗 临床营养(消化科) 另外：EEG ECG 肌电图 肺功能 纤支镜 胃肠镜 PICU与NICU基本数据 PICU NICU 床单元面积 15m2 3m2 间隔 1m 护床比 1.5~2.5：1 1.5：1 医床比 0.8：1 0.6：1 卫生部 护床比0.4：1 医护比1：2 新生儿科 护床比0.6：1 医床比0.3：1

八、住院诊疗管理 1．诊疗组长由高级职称医师担任 2．诊疗计划由高级职称医师负责评价与考核 （周二、周五专业组查房） 3．科主任、护士长等组成医疗质量与安全管理团队， 从经验管理向科学管理过渡 门诊病历检查 药品超标 住院日期超标 抗生素应用 病历检查 4．超过住院30天管理与评价

九、输血管理 1．卫生部2000年《临床输血技术规范》 卫生部2012年《医疗机构临床用血管理办法》医疗机构采血 2．正确掌握适应证 3．成分输血率以红细胞制品与全部输血比例计算 四川 三级医疗机构85% 二级医疗机构60% 4．填写申请单、取血者应有执业证者签字 5．申请用血 同一患者一天申请备血量<800ml，中级申请→上级医师核准签字 800ml～1600ml，中级申请→上级医师审核→科主任核准签发 1600ml，中级申请→科主任核准签发→医务部门批准

6．输血前检查（肝功能、HBV、HCV、HIV、梅毒抗体） 7．输血前核对 两名工作人员（医生、护士）床旁核对 8．科室和医师临床用血公示评价制度 9．血液复温不能用热水 10．自体输血 11．输血病程记录 患儿Hb 50g/L，×××主治医师查看患儿后，指示输注RBC制品1U。 已与患儿父、母亲交待输血有关事项，并签输血同意书。现患儿心 率 次/分，血袋号××××，从×时×分开始输注，×时×分结束， 输注过程中无不良反应。

十、患者十大安全目标 1．患者身份识别 姓名、登记号 2．手卫生 3．危急值 4．医疗不良事件 5．防范坠床、跌倒、压疮等 十一、“三管”感染管理 1．导管千日感染率（PICC） 2．尿管千日感染率（导尿管） 3．气管千日感染率（呼吸机）

十二、医患沟通与医疗投诉 1．医患沟通 患者权利与义务 知情权 （诊断病情知晓、检查检验知晓及选择、治疗方法知晓及选择） CHD（介入手术 外科手术） 白血病（骨髓） 血液净化（不作净化，其它方法） 2．医疗投诉 统一投诉到医务部医患沟通办公室，再分类进行 医德医风 党委纪检 医疗质量 科室主任 物价收费 财务部门

十三、医德医风 1．医德医风教育 卫生部、卫生厅、医院反对商业贿赂 2．医德医风查房 十四、院务公开 公开内容 三重一大 重大决策事项 重要干部任免 重大项目安排 大额资金使用 公开形式 医院会议（职代会、干部会） 医院文件 院务公开栏 医院网站

十五、评审标准内容的核心要素 人（员工、患者） 法（法律法规、规章制度、诊疗指南） 机（仪器设备） 料（物资、血液、信息） 环（环节、环境、效果） P（plan） 计划制度 D（Do） 实施过程 C（Check）监督检查 A（action）持续改进