病人安全目標與策略簡介 管理部 項淑珍

課程目標 了解推動病人安全之目的。 了解病人安全八大工作目標。 了解病人安全八大工作目標之執行策略。

課程大綱 前言 定義 目的 一般名詞 病人安全政策沿革 95-96年病人安全工作目標及執行策略 衛生署公布97-98年病人安全目標 台灣病人安全通報系統(TPR) 結論

前言 「病人安全」是醫療品質的根本，也是醫療照護提供者和病友之間最基本的共同目標。 發展提昇病人安全、降低醫療錯誤是21世紀各國醫療體系改革的重要方向之一。 評鑑制度改革：落實以病人為中心之理念、有效且及早偵測到不安全的醫療環境、與病患權益有關的資訊公開。

病人安全為全球議題 病人安全(Patient Safety)已是世界衛生組織(WHO)強調的議題，台灣醫界亦建立以病人安全為中心的醫療服務觀點，希望能減少可避免之錯誤所帶來的醫療傷害。 ADE

定義 病人安全(Patient Safety) 在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤(Error)、偏誤(Bias)與意外(Accident)。

近年來「病人安全」議題受到世界各國的重視，發生醫療不良事件的比率約在2.9%-16.6%之間，平均約為10%。 在一般醫院中，意外事件報告系統僅能查出1.5%的不良反應事件(Adverse Event；AE)及6%藥物不良反應事件(Adverse Drug Event； ADE)。

目的 在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害。 提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安全的設計、操作及行為，這需要更多病人安全相關的研究作為基礎。

病人安全觀念演變 觀念 舊 新 對人觀感 人不能出錯 人本會出錯 錯誤原因 個人問題 體系問題 責任所在 個人責任 指導者（機構、政府） 解決方法 醫療界中解決 向他產業學習 管理概念 異常管理(事後補救) 安全管理(事前預防) 品質與安全之關係 品質與安全分開做 品質與安全係一體兩面

一般名詞 1 醫療錯誤（Medical Error） 風險管理（Risk Management） 係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件，達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。 根本原因分析（Root Cause Analysis） 針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。 醫療錯誤（Medical Error） 執行的錯誤 未正確的執行原定的醫療計畫之行為 計畫的錯誤 採取不正確的醫療計畫去照護病人

一般名詞2 藥物錯誤（Medication Error） 跡近錯失（Near Miss） 醫療過失（Medical Negligence） 在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。 可能發生在處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。 跡近錯失（Near Miss） 由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。 醫療過失（Medical Negligence） 醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。 系統性錯誤（System Errors） 由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果。

一般名詞3 警訊事件（Sentinel Event） 醫療不良事件（Medical Adverse Event） 個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失 發生下列事件： 病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。 醫療不良事件（Medical Adverse Event） 傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘障。 異常事件(Incident） 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。

病人安全政策沿革 項目 94年度 95-96年度 97-98年度 1 提升用藥安全 2 落實院內感染控制 落實醫療機構感染控制 3 提升手術正確性 提升手術安全 4 提升病人辨識的正確性 -- 5 預防病人跌倒 預防病人跌倒及降低傷害程度 6 鼓勵異常事件通報 鼓勵異常事件通報及資料正確性 7 改善交接病人之溝通與安全 提升醫療照護人員間溝通的有效性 8 提升民眾參與病人安全 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 9 提升管路安全 註：藍色為該年度新增之目標，紅色為下一年度刪除之目標

衛生署公布97-98年病人安全目標 序號 95-96年病人安全目標 97-98年病人安全目標 變動 備註 1 目標一：提升用藥安全 P 執行策略 修正 2 目標二：落實醫療機構感染 控制 目標二：落實醫療機構感染控 制 無修正 3 目標三：提升手術正確性 目標三：提升手術安全 4 目標四：提升病人辨識的正 確性 --- 刪除 5 目標五：預防病人跌倒 目標四：預防病人跌倒及降低 傷害程度 名稱與執行策略修正 6 目標六：鼓勵異常事件通報 目標五：鼓勵異常事件通報及 資料正確性 7 目標七：改善交接病人之溝 通與安全 目標六：提升醫療照護人員間 溝通的有效性 8 目標八：提升民眾參與病人 安全 目標七：鼓勵病人及其家屬參 與病人安全工作 9 ---- 目標八：提升管路安全 新增*

目標一：提升用藥安全1 策略 方案 落實正確給藥程序。 確立病人用藥過敏史，加強慢性病人用藥安全。 確實檢討用藥品項及進藥流程。 即時藥物諮詢 設置開放式藥物諮詢櫃檯、隱密式藥物諮詢室 及藥物諮詢中心 藥物諮詢網站 藥物諮詢、藥物辨識、影音衛教及各種藥品 的用藥指導單張，醫師也可視需要，在電腦 上開立特殊藥物諮詢需求單。

目標一：提升用藥安全2 方案 民眾用藥安全講座 每月定期辦理。 不定時結合社服課或品管課資源至社區對民眾做藥物健檢。 用藥紀錄卡 病人可了解自己的用藥及過敏藥物確保他院就醫之用藥安全。 落實給藥病人辨識作業 訂定標準作業流程外並定時稽核。

目標二：落實醫療機構感染控制1 策略 落實醫療照護相關工作人員正確洗手。 重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理 。 方案 教育訓練課程(結核病、其他傳染病、洗手、針扎及實驗室安全等)，對象包含院內員工、外包廠商 宣導海報或標語張貼 在院內乾洗手液或洗手檯旁張貼 正確洗手五步驟 洗手時機宣導

目標二：落實醫療機構感染控制2 方案 品質改善專案 以提升護理人員洗手遵從率為目標。 以品管圈的手法進行洗手遵從率的提升，該圈將接觸病人前後之遵從率合為洗手遵從率。 感染管制手冊修訂

目標三：提升手術正確性1 策略 方案 落實手術部位標記。 落實執行手術室安全作業規範。 外科5個術式標記作業監測 手術辨識標準作業流程 標準作業流程公告全院執行。 定期稽核並於病安委員會報告。

目標四：提升病人辨識的正確性 策略 方案 以主動溝通方式確認病人。 至少要有兩種以上辨識病人身分的方法。 病人辨識標準作業流程 除訂定標準作業流程外並定時稽核。 使用二種以上病人辨識方法 稱呼病人全名及稱謂且有病人具體回應、核對床頭卡或手圈、引導病患說出自己姓名。 個人資料如下列五項 a.姓名 b.身分證字號 c.出生日期 d.電話號碼 e.住址。

目標五：預防病人跌倒 策略 落實執行有效的跌倒防範措施。 加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度。 方案 高危險性跌倒病患護理常規 對住院病患進行高危險性評估。 針對高危險性病患進行預防跌 倒護理措施。

目標六：鼓勵異常事件通報 策略 營造異常事件通報文化。 落實院內病人安全通報標準程序。 鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立機關間經驗分享以及資訊交流之平台。 方案 異常事件研討會 舉辦跨院際研討會

目標六：鼓勵異常事件通報 方案 異常事件通報管道通暢 異常事件處理結果回饋 根本原因分析種子人員教育訓練 參加全國性病人安全通報系統TPR 院長信箱、抱怨專線 病人安全自主通報、HIS跌倒通報、ADR通報、事件處理提案表 異常事件處理結果回饋 保密、鼓勵、免責相關規定 會同相關門研議改善對策並公告處理結果 異常事件以根本原因分析，提報至病人安全委員會 根本原因分析種子人員教育訓練 醫療、護理、醫技與行政 參加全國性病人安全通報系統TPR

嚴重度矩陣(SAC)1 結果 頻率 嚴重 數週 1 2 3 一年數次 4 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 嚴重 重度 中度 輕度 輕微 結果 頻率 嚴重 重度 中度 輕度 輕微 數週 1 2 3 一年數次 4 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 結果 嚴重 重度 中度 輕度 輕微 病人因非疾病因素死亡，或有以下之狀況： 1.手術部位或病人身份錯誤 2.院內自殺 3.器物或物料留置體內需手術移除 4.血管內氣栓塞致死或導致嚴重神經學後遺症 5.輸血相關之溶血反應 6.藥物錯誤致死 7.產婦致死或因生產所致之嚴重後遺症 8.新生兒遺失或抱錯嬰兒 9.現行法律所規定須報告之事項 病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況： 1.因醫療意外致容貌毀損 2.心智障礙病人走失 3.對病人或醫院員工發生身體或語言恐嚇或威脅事件 病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況： 1.因醫療意外事件造成住院時間延長 2.因醫療意外事件需後續之手術處置 病人因非疾病因素導致醫療照護之增加，包括以下情況： 1.再評估或診斷 2.額外的醫療處置 3.輕至其他醫療機 構 病人雖發生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護

嚴重度矩陣(SAC)2 1 = Extreme Risk 2 = High Risk 3 = Medium Risk 立刻採取行動進行根本原因分析並研擬改善行動;立即通報院方管理階層。 2 = High Risk 告知院方管理階層並進行根本原因分析或由該部門提出改善方案並持續監測。 3 = Medium Risk 告知部門管理者;但是若有財物損失則須告知院方管理階層由該部門提出改善方案並持續監測。 4 = Low Risk 經由常規程序處理;由該部門提出改善方案並持續監 測。 附註：嚴重度為3或4但是可能引起外界注意能需告知 院方管理階層 

根本原因分析(Root Cause Analysis) 系統原因 特殊原因 事故 事件 事故通報系統 事件通報系統 做根本原因 分析(RCA) 探討事件發 生根本原因 改善行動 進行事 件分析 改善 否 是 目的 用於找出造成潛在執行 偏差的流程 重點放在整個系統及過 程的改善 RCA的應用 理想的情況下，RCA與 通報系統的關係如右圖 資源之分配 如何在有限之資源下，將RCA 發揮最大效益 是

根本原因分析流程簡述 事故發生 What 界定問題? Why找原因? 《人為因素》《系統缺失》 How? 剖析原因擬定改善對策 Action? 執行改善對策與稽核管制 問題描述法 流程圖/魚骨圖/因果樹 流程解構法(SIPOC) 管制表或管制計畫 品管工具應用 防 止 事件發生 1 2 3 4

TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) 建置目的 考量國內建置外部通報的重要性及需要性。 行政院衛生署於九十二年十一月起由醫策會辦理 『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』。 台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) 目的---建置我國病人安全外部通報系統之可行模式 ---發展我國異常事件分類架構與分析模 ---依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警訊事件 ---建構異常事件學習與資訊分享的平台 宗旨---保密、匿名、自願、無懲罰、共同學習 參加醫院需每月20日前通報上個月之異常事件 收集多方的病人安全相關經驗，進行趨勢分析並對警示訊息及學習案例，建立機構間經驗分享以及資訊交流之平台，進一步營造安全之就醫環境。

如何通報? TPR網址:www.tpr.org.tw 連結至TPR網址www.tpr.org.tw。 輸入帳號及密碼 通報方式: 網路線上通報 傳真、郵寄或e-mail-依網頁說明 TPR網址:www.tpr.org.tw

目標七：改善交接病人之溝通與安全 策略 落實單位內交班之標準作業程序。 落實單位間交接病人之標準作業程序。 落實單位間運送病人之標準作業程序。 方案 制訂「運送病患(手術、檢查)護理常規」、「單位內各班交接班護理常規」、「病患 轉床護理常規」等標準作業程序，作為臨床執行依據。

目標八：提升民眾參與病人安全 方案 民眾宣導活動 策略 擴大病人安全委員會參與層面。 鼓勵民眾代表進行溝通與對談，了解民眾之思維。 落實民眾申訴管道。 方案 邀請病人代表參與醫品暨病安委員會。 民眾反應意見處理流程修正。 民眾宣導活動 院外社區宣導活動 院內民眾宣導活動

醫療作業環環相扣，任何階段都是關鍵 Bates DW et al. JAMA 1995

任何工作人員都是關鍵

病人安全通報系統通報方式

1.由院內首頁進入病人安全通報系統 由院內網路首頁上方點選「病人安全」進入病人安全通報系統。

2.點選「進入通報作業」 查詢作業： 點選後可看到各院區通報案件資料，包括立案數、發生人員類別等統計資料。 進入通報作業： 點選後可進入通報頁面，直接進行通報。 管理作業： 由院區通報案件管理專人負責，一般人員無法進入。 通報入口

3.請選擇事件類別（以藥物事件為例） 參考各類事件相關分類，點選適當之事件類別後，再點選「進行通報」至下一頁通報畫面。 先選擇事件類別後，再點選「進行通報」。

4.開始通報（以藥物事件為例） 點選院區、發現地點及時間等資料。 通報人員資料：僅做為統計參考資料使用。 發生人員類別則為造成事件發生的人員，非通報人員類別，本項目可複選。

4.開始通報（以藥物事件為例） 依事件可能發生錯誤之階段、藥物劑型、名稱、可能原因等，依序勾選。 可複選項目予以標示說明。 若選項中沒有符合事件的項目，請點選「其他」，並補充說明。

提供寶貴改善建議，以做為檢討改善時之參考。 4.開始通報（以藥物事件為例） 若為本院志工通報，請勾選本院志工欄位。 其他通報人員請選擇具名通報或不具名通報，即使是具名通報，系統會主動隱藏通報人資料，在處理過程中完全無法得知通報人資料，請安心通報。 事件發生經過 詳細事實陳述 接受致謝獎金確認，若同意則輸入薪資密碼 提供寶貴改善建議，以做為檢討改善時之參考。

5. 通報完成 通報資料送出後，即產生案號，請通報人員記下案號，以利後續查詢案件處理結果。 通報案件將續由管理部專責人員進行處理並公告回覆。 資料送出產生案號及致謝

通報注意事項 請提供該反應事項之相關資料，以作為案件處理時參考： 人：發生此事件的病患（如病歷號）或相關人員 事：此事件發生過程，請勾選適當選項，並於 「發現事由陳述」欄位中加以說明補充 時：此事件發生/發現時間 地：此事件發生地點及位置說明 （如病房、門診區、公共區……等） 物：與此事件相關之物品 （如藥名、設備、材料……等）

謝謝聆聽