《中医骨病学》 化脓性关节炎 广州中医药大学第三临床医学院 张文财 副教授

正常关节 我们所说的主要是指滑膜关节，是骨与骨之间的最高分化形式。关节面（被覆关节软骨透明软骨）、关节囊（纤维层、滑膜层）。两者构成关节。关节软骨由软骨细胞及软骨基质构成。

6岁，男童，化脓性髋关节炎、股骨骨髓炎股骨头坏死、股骨颈骨折、关节脱位。 化脓性髋关节炎术后髋关节脱位，终身残疾。 6岁，男童，化脓性髋关节炎、股骨骨髓炎股骨头坏死、股骨颈骨折、关节脱位。 化脓性髋关节炎术后髋关节脱位，终身残疾。

化脓性关节炎 关节的化脓性感染，古称“关节流注” 好发人群：儿童和青少年 好发部位：髋、膝关节

一、病因病机 中医:机体正气不足，邪毒蕴滞关节 1、感受暑湿邪毒 2、热毒余邪，流注关节 3、瘀血停滞，化热成毒 4、穿刺或创伤染毒

现代医学:关节内受化脓性细菌感染。感染途径多数由于其他部位的化脓性病灶，经血液循环传播所致。或为外伤创口直接感染。或由骨髓炎侵袭。

二、病理过程 化脓菌经血液 化脓性骨髓炎 关节开放损伤 细菌进入关节 浆液渗出阶段 关节功能 恢复正常 愈合 浆液纤维蛋白 渗出阶段 关节粘连 功能部分 受损 愈合 软骨溶解 关节强直 关节脱位 脓性渗出阶段

三、诊断要点 1、全身症状：全身不适、高热、畏寒 2、局部症状： （1）红、肿、热、痛 （2）关节脱位 （3）关节积液：关节穿刺 （4）实验室检查：白细胞计数

3、X 线检查：早期软组织密度增加，关节间隙增宽，积液严重时脱位半脱位或骨骺滑脱，关节囊及周围软组织肿胀；晚期关节软骨及软骨下骨质破坏，间隙狭窄，破坏区周围骨质增生硬化关节边缘骨赘增生．最后关节间隙消失，呈纤维强直或骨性强直．

图1，发病一个月显示右骶髂关节变性模糊，硬化，有虫蚀样改变。 图2，CT像，黄箭头示右骶髂关节破坏增殖，有死骨形成。

图3，骶髂关节破坏明显，红、黄箭头示髂骨破坏处。

某男，8岁，血源性左肱骨骨髓炎多发窦道，骨缺损，化脓性肩关节炎。患儿因血源性骨髓炎， 术前大体，前方窦道。图2.术前大体，侧方窦道。图3.术前X光片，大段死骨、骨缺损。

图4.术后X光片，骨修复良好。图5.术后肩关节功能良好，窦道闭合，随访3年骨髓炎无复发。   图4.术后X光片，骨修复良好。图5.术后肩关节功能良好，窦道闭合，随访3年骨髓炎无复发。

某女，36岁，化脓性肩关节炎。 图1由于脓液聚集，肱骨头半脱位，红箭头示大结节边骨吸收；蓝箭头示关节囊附着部骨破坏。图2，经过一段时间,通过非手术治疗，半脱位复位，骨破坏加重，肱骨头下方出现破坏，(蓝箭头示)。 痊愈后X线片，关节功能恢复正常，。

患儿，女性，3岁，左股骨血源性骨髓炎合并化脓性膝关节炎。 图1，左股骨血源性骨髓炎合并化脓性膝关节炎，。 股骨病灶清除，持续冲洗，膝关节双针穿刺持续冲洗。

四、鉴别诊断 1、化脓性骨髓炎(发病部位干骺端关节，对早期关节活动影响较小)

人工关节感染后，股骨骨髓炎瘘道流脓，反复不愈。 皮肤状态欠佳

2、关节结核 关节液培养或涂片，滑膜切片检查 2、关节结核 关节液培养或涂片，滑膜切片检查 膝关节结核，男，22岁 图1、2是术前关节间隙小，骨吸收； 图3、4病灶清除，关节固定。

X片所见，关节间隙狭窄，骨质疏松，绿箭所示的部位都是骨的结核病灶。这是一个全关节性结核。 左膝关节反复疼痛进行性加重5年，

膝关节照片，绿箭所示皮肤鼓包、脓肿 (寒性脓肿) 红箭所示皮肤鼓包、脓肿。

膝关节最大屈曲度。

患者：女，23岁，左手无名指远段肿疼、功能障碍2月余。既往正常，无外伤史。 无名指第二、三节指骨骨密度减低，内见多数小结节状高密度，周围环一低密度区，边界不清。相应软组织明显肿厚。

3、类风湿性关节炎：关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。 1.晨僵至少1小时（≥6周）。 2.3个或3个以上关节肿（≥6周）。 3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。 4.对称性关节肿（≥6周）。 5.皮下结节。 6.手X光片改变。 7.类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。

女，50岁，双手晨僵感一年余，关节肿胀3月余。类风湿因子试验阳性。 右侧第五指及左侧第2、3指第一、二节指间关节间隙显示欠清楚，尤其右侧第5指软组织看见梭形肿胀，结合临床，可以确定为类风湿性关节炎

五、治疗 按初期、酿脓期、脓溃期三期辩证施治。早期未成脓者以消法为主 外用药物，关节穿刺，患肢制动(石膏夹板牵引) 抗生素(同骨髓炎)，支持疗法， 补液、输血。 一旦成脓应以透法，切开引流为主，防止炎性破坏关节软骨和骨质，产生不良后遗症。

六:预后

后遗症的处理 通过积极治疗，炎症消除。病灶稳定之后行功能锻炼，外洗方(五加皮汤海桐皮汤)，按摩理疗。 如治疗不当而遗留有后遗症，则视情处理。 关节骨性强直，无症状者，又在功能位，不必处理。 如不在功能位，且遗留有疼痛，则行关节成型术，必须病灶稳定一年之后才能进行，否则易复发。周围软组织挛缩，影响关节功能者，行关节周围瘢痕松解术。 关节病理性脱位，症状明显者，酌情处理。

病例 无明显诱因，左大腿肿胀伴高热，体温达40摄氏度。未用药治疗，大腿后侧组织自行破溃，大量脓液排出，在当地医院手术治疗切口愈合出院。半年后再次肿胀，后侧组织破溃流脓，自行换药有三块死骨排出后创口自愈。大腿间断性疼痛，自行好转。半年前左侧臀部出现疼痛，以风湿病治疗无好转。1年后以坐骨神经痛治疗，疼痛加重，左膝出现肿胀伴有发热，体温达38.7摄氏度，膝关节功能障碍。为求进一步治疗来院，门诊以“左股骨慢性骨髓炎、左化脓性膝关节炎”收住院。入院时神志清精神好，饮食及二便正常，体重无明显变化。

关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。 膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。

冲洗后16天，膝关节肿胀全部消退。皮温正常，无压痛。当日拔除冲洗管。

膝关节骨性关节炎合并化脓性关节炎。这种病的治疗已成为当前社会的重要问题。 图1，X光片，关节间隙完全消失，关节炎半脱位，骨囊性变。 图2，术中片，滑膜肥厚，增生，关节软骨坏死，破裂。

膝关节化脓性关节炎

化脓性膝关节炎。早期表现关节囊肿胀明显，密度增高，边界不清，关节间隙增宽。 化脓性膝关节炎。进展期表现关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节面不规则固执破坏，破坏区周围骨质硬化增白。

化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形。

髋关节化脓性关节炎 右第二掌骨－食指近节骨化脓性关节炎

化脓性脊柱炎

右第二掌骨－食指近节骨化脓性关节炎

局限性骨髓炎

女，32岁。右小腿外伤后间断疼痛。查：右小腿全段压痛，皮温稍高，无明显肿胀。 X线片示：胫骨中段直径增粗，骨皮质弥漫性增厚、硬化。髓腔闭死，硬化区内长条状低密度影。

女性，34岁 右小腿间断性肿痛。查：小腿肿胀皮肤破溃排脓。 X光片示胫骨皮质弥漫性增生，硬化，髓腔闭死，内有多处“米粒”大小低密度影。皮质边缘不整。

梅毒性骨炎 多发生于长骨干，骨膜肥厚骨皮质肥厚，发生在胫骨时可呈刀鞘状改变。具有夜间疼的特点。X线显示骨膜肥厚、骨皮质肥厚， 呈多发性骨质增生，两侧对称。血华康氏阳性有助于诊断。

男性，56岁。无明显诱因左小腿隐痛2年，无红肿。皮温肤色正常。有不洁性生活史。检查左小腿中部深压痛、叩击痛。血清梅毒试验阳性。 X光片：左小腿正侧位片。左胫骨干骨皮质增厚，以内后侧为著。髓腔闭塞。而胫骨干前侧骨皮质成板层生骨腔增生反应。胫骨腔中段髓腔硬化区内有低密度区。X线诊断：梅毒性骨炎。

后天性骨梅毒：男，44岁，1个月前双小腿肿痛，类似炎症反复发作多次，均经抗炎治疗缓解，近来小腿疼痛伴腰痛。检查: 双小腿肿胀，尿蛋白（++++），血沉55mm/h，血清梅毒试验阳性。 a、b、c、dX线片：双小腿正侧位，双胫骨干前内侧骨皮质增厚。胫骨弯曲、前凸，形成“妖刀状”畸形，骨干密度增高，骨内膜增生，髓腔变窄。X线诊断：后天性梅毒。

12岁  男  右跟骨Brodie骨肿瘤   从2月前运动时疼痛，X线示跟骨有明显的骨透亮像，周边轻度骨硬化改变（图7a），断层X线 此变化更明显（图7b），如详细观察，骨透亮像不规则而范围广泛，疑及Brodie脓肿，手术病灶 清除。 

55岁 男  右股骨Garre型硬化性骨髓炎 5个月来，右腹股沟，臀部感到自发性痛，有时乏力。WBC：6300，ESR：9，CRP：（-）。 X线（图10），从股骨颈转子部到骨干部显著骨硬化。转子下有骨透亮像。没有发现脓液，骨髓腔内有稍硬化骨形成及纤维性组 织。培养没有细菌。病例组织学诊断为慢性骨髓炎。