手足口病 Hand foot mouth disease, HFMD

一.概述 二.各地流行特征 三.流行病学 四.致病机理和病理改变 五.临床表现 六.实验室检查 七.诊断和鉴别诊断 八.治疗 九.手足口病并发神经源性肺水肿

概述 手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD)是由肠道病毒引起的传染病 多发生于5岁以下的婴幼儿 可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡 个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症

概述 引发手足口病的肠道病毒有20多种，以下2种最常见： 柯萨奇病毒(Cox Asckievirus) A16 型(Cox A16) 肠道病毒71型（Enterovirus71，EV 71）

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招远市 2000年5～8月山东省招远市发生了小儿手足口病大流行， 在3个多月里，招远市人民医院接诊患儿1698例，其中男1025例，女673例，男女之比 为1.5:1，年龄最小5个月，最大14岁。 首例发生于5月10日，7月份达高峰，末例发生于8月28日。 128例住院治疗患儿，平均住院天数5.1d，病毒性脑膜炎14例，双下肢无力5例，死亡3例（肺水肿、肺出血）。

2003年泰安流行特征 发病集中在低年龄组，＜ 5岁占90％以上 散居儿童约占95％ 无托幼机构（学校）集中发病现象 农村病例约占80％ 日常生活密切接触传播 未发现水型、食物型暴发 患儿间部分有密切接触史，少数周岁以内婴儿接触史不明显

泰安市发病特点 与往年相比 病情较重，病程较长 患儿发热多见（约80％），体温高（≥ 38℃，最高达41 ℃），持续时间长 合并症发生率较往年增多 因合并症严重而出现死亡病例

2007临沂枣庄流行特点 发病率高 散发流行，无明显地域界限 神经系统受累比例较高，多表现为无菌性脑炎、脑膜炎 脑干脑炎和脑脊髓炎患儿病情较重，死亡率高 危重死亡者，均发病急进展快，肺水肿、肺出血明显

2007年济南传院收治99例特点 时间分布：3月份发病者1例,4月份发病者2例, 5月份发病者32例，6月份发病者44例， 7月份发病者17例，8月份发病者3例， 构成比分别为1.01%、2.02%、32.32%、 44.44%、17.17%、3.03%。 性别、年龄分布:　＜1岁3例，1～岁12例，2～岁43例， 3～岁19例，4～岁13例，5～岁5例，6～岁3例， 10～岁者0例，20～30岁者1例， 最小的7月龄,最大的29岁，1～5岁为手足口病的高发年龄段, 占总病例数的87.88%,尤其是2～3岁，占总病例数的43.43%。 男62例，女37例，男女性别比为1.68:1。

2007年济南传院收治99例特点 发热 有发热者共93例,发热最高温40℃以上者8例，39 1℃～40℃者34例，38 1℃～39℃者44例,37.3℃～38℃7例。无发热者6例，占总病例数的6.06%。 皮疹 99例病例全部有皮疹,皮疹发生部位主要为手、足、肛周、臀部及口腔内疱疹、溃疡，手足部皮疹以指、趾处多见，绝大多数病例都有上述部位的皮疹及口腔溃疡

2007年济南传院收治99例特点 皮疹形态可为斑丘疹、丘疹、疱疹，疹间皮肤正常，丘疹、疱疹最为多见，疱疹周围可有红晕，多与皮纹方向一致，疱壁厚、疱液混浊、不易破溃、结痂，疱疹可融合。皮疹不痛不痒。

2007年济南传院收治99例特点 并发症　诊断为发生并发症者共7例,占病例总数的7.07%,其中脑炎2例（一例男、7岁、5月发病，一例男、1岁、7月发病），心肌炎1例（女、2岁、6月发病），肺炎1例（男、10个月、3月发病），脑膜脑炎2例（一例男、3岁、5月发病，一例女、4岁、6月发病），支气管炎1例（女，4岁，6月发病）。

一.概述 二.各地流行特征 三.流行病学 四.致病机理和病理改变 五.临床表现 六.实验室检查 七.诊断和鉴别诊断 八.治疗 九.手足口病并发神经源性肺水肿

传染源 手足口病的传染源是患者和隐性感染者。 流行期间，患者是主要传染源。 患者在发病1～2周自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。 带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。

传播途径 主要是通过人群间的密切接触进行传播。 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。 唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、 奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播。 接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。 门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成 传播。

易感人群 人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，受感后可获得免疫力。 各年龄组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染之比为100:1，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体。因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占发病数85％～9 5％。 据国外观察报告，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件。 我国天津市1983年流行后，散发病例不断，1986年再次发生流行，而且两次均为Cox Al6引起。

流行特征 手足口病分布极广泛，无严格地区性。 四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。 本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生 集体感染。家庭也有此类发病集聚现象。 医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播。 此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流 行。

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致病机理 肠道病毒经口侵 入机体后，先在咽喉部扁桃体和肠道下段上皮细胞、肠系膜淋巴结内增殖，90%以上病毒感染后，由于机体免疫力较强，病毒仅限于肠道，不进入血流，不出现症 状或只有轻微发热、咽喉痛、腹部不适等，表现为隐性感染或轻症感染。 只有少数感染者，病毒可入血引起第一次病毒血症，随血流病毒扩散至带有相应受体靶组织 中进一步增殖后，大量病毒再度入血形成第二次病毒血症，病毒随即侵入中枢神经系统及其他系统。所致主要疾病有脊髓灰质炎、无菌性脑膜炎或脑炎、疱疹性咽峡炎、手足口病、流行性胸痛、心肌炎和心包炎及眼病等。

病理改变 尸检报告举例： 显微镜下脑、脊髓：神经细胞颗粒变性，胞体周边有明显空晕，间质血管周围空晕明显。 延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，该部位的神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经现象。

病理改变 尸检报告举例： 显微镜下肺大部肺泡腔内淡红色水样物质，支气管周围有淋巴细胞浸润，间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞。

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临床表现 手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。 从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。 潜伏期一般3～7 d，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右。 皮疹特征： 四个部位：主要侵犯手、足、口、臀四个部位； 四个不像：疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口 唇牙龈疱疹、不像水痘； 四不特征：临床上有不痛、不痒、不结痂、不结疤。

临床表现 手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸 起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。 水疱和皮疹通常在 一周内消退。

重症病例表现 少数病例（尤其是3岁以下者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。 1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见颈抵抗、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。 2．呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 3．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。

手部皮疹

口腔上腭疱疹

手、足部皮疹

并发症 手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。 本病流行时要加强对患者的临床监测，如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶 时，就要警惕暴发性心肌炎的发生。 近年发现EV 71较Cox Al6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎，其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等；身体偶尔可发现非特异性红丘疹，甚至点 状出血点。中枢神经系统症状多见于2岁以内患儿。

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实验室检查 （一）末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 （三）脑脊液检查     外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

实验室检查 （四）病原学检查 特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。 常用的病毒分离方法有细胞接种和乳鼠接种。 近年来，PCR 技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一种方法。PCR测序技术则可用于肠道病毒分型。

实验室检查 （五）血清学检查：特异性抗体检测阳性。 肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验。 手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该方法精确且具有型特异性。

物理学检查 （一）X线胸片 可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 （二）核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主。 （三）脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （四）心电图 无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。

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诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 （一）临床诊断 1．以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。 2．部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。 3．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。

诊断 （二）确定诊断     临床诊断基础上，有病原学和/或血清学检查阳性。

手足口病和口蹄疫的鉴别 病原体不同 口蹄疫的病原体为口蹄疫病毒，属人畜共患病原体。 手足口病是由数种肠道病毒感染所致，各地流行中常见病原是柯萨奇病毒A组16型(即CoxAl6)和EV71等。 传染源不同 口蹄疫病毒只引起偶蹄类动物如牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生，成为人患口蹄疫的传染源。 手足口病的传染源是患者和隐性感染者，属于人类疾病。 传播途径不同 口蹄疫是通过接触病畜，经皮肤黏膜感染的；偶尔也有食用了病毒污染而又未加热(巴氏消毒)的奶感染的。 手足口病是由于接触病人，通过日常生活用品、食具、玩具的污染经口感染的，也可通过呼吸道传播。因此，可出现不同规模的流行。

手足口病和口蹄疫的鉴别 发病人群不同 人患口蹄疫决定于与病畜的接触，发病人群的年龄广泛； 手足口病是幼儿和儿童传染病，3岁以下患儿占绝大多数。 症状体征不同 口蹄疫、手足口病虽患病部位均在口腔、手指间、足趾端，有相似之处。 口蹄疫起病后主要表现为发热等全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征。 手足口病大多无发热或低热，仅有呼吸道感染和口腔黏膜疱疹及手指、足部、臀部、膝部丘、疱疹。 诊断依据不同 口蹄疫需先有当地牲畜口蹄疫发生或流行，并有与病畜接触机会，或饮用病畜污染而未加热的奶等感染关系。 手足口病，患儿传染性明显，呈流行性传播。 口蹄疫、手足口病都可在临床基础上诊断，必要时分离病毒做出病原学确诊。

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治疗 按临床表现分为4个阶段进行治疗。 （一）手足口病/疱疹性咽峡炎 （二）神经系统受累阶段 （三）心肺衰竭 （四）生命体征稳定期

手足口病/疱疹性咽峡炎治疗 1．注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 3．病因治疗：可适当选用利巴韦林等抗病毒药物。

神经系统受累阶段治疗 该阶段患者出现神经系统症状或体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。 1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。 2．静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。

神经系统受累阶段治疗 3．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等） 4．可酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法。 5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。

心肺衰竭治疗 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部啰音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。 1．保持呼吸道通畅，吸氧 2．立即建立两条静脉通道，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

心肺衰竭治疗 3．呼吸衰竭时及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数。 4．在维持血压稳定的情况下，尽量限制液体入量。 5．头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。

心肺衰竭治疗 6．药物应用 （1）继续使用降颅压药物； （2）血管活性药物：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺等药物； （3）应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法； （4）静脉注射免疫球蛋白； （5）果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注； （6）抑制胃酸分泌：静脉应用西咪替丁、洛赛克等； （7）退热治疗； （8）监测血糖变化，必要时皮下或静脉注射胰岛素； （9）烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等； （10）有效抗生素防治肺部细菌感染； （11）保护脏器功能。

生命体征稳定期治疗 经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。 1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染； 2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物； 3．功能康复治疗。

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手足口病并发神经源性肺水肿 神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema, NPE）是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿。 又称为脑源性肺水肿、中枢性肺水肿等。

问题提出 手足口病部分婴幼儿侵犯神经系统，重症患儿常在发病1-3天内迅速出现肺水肿、肺出血而死亡。生前查心脏不大，心肌酶不高，无法用心源性肺水肿解释。 部分死亡患儿尸解发现脑干孤束核等灰质核团严重受累，脊髓前角细胞大量死亡，类似脊灰改变。 重症患儿临终前或辅助呼吸插管时均见大量分泌物及血性分泌物，而没有心肝肾的明显表现。

EV71引起NPE 1-3天内突然发生心动过速，呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿 大量尸检和组织病理学研究证实：神经源性肺水肿 高血糖、白细胞升高和急性迟缓性麻痹共同构成了手足口病并发神经源性肺水肿的高危因素。

NPE发病机理 目前不清。 冲击伤理论：1975年Theodore等提出。 CNS损伤→颅内压↑→交感神经兴奋→儿茶酚胺↑ →血流重新分布 →肺血流量↑ →肺毛细血管床有效滤过压↑ →肺水肿 血流冲击→血管内皮损伤→通透性↑ →肺水肿加剧。

NPE发病机理 二者在交感神经兴奋时比例失调。 渗透缺陷理论： 肺内α受体兴奋 →支气管和肺动脉平滑肌细胞收缩 腺体分泌↑ 炎性介质释放↑ 肺内β受体兴奋 →支气管和肺动脉平滑肌细胞扩张 腺体分泌↓ 肺泡Ⅱ型细胞分泌↑ 炎性介质释放↓ 二者在交感神经兴奋时比例失调。

NPE临床表现 起病急； 轻症：烦躁、HR ↑、胸闷。双肺细湿罗音。 重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血 皮肤苍白、湿冷、濒死感。 血气分析：PaO2 ↓、PaCO2 ↑; 胸片：肺泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状。

NPE诊断 遇有脑干脑炎，颅内出血，颅脑创伤等CNS症状、体征时应警惕NPE发生。 特别是手足口病出现神经系统症状，且白细胞增高、高血糖、AFP升高时更应想到 Pyeron认为： 在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生。 当PaO2/FiO2≤300可确诊。

NPE治疗原则 病因治疗。 维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症。 降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善肺毛细血管通透性。 保持患儿镇静，预防和控制感染。

NPE的一般治疗 ⑴ 清理呼吸道分泌物，氧气吸入。 ⑵ 严密生命体征监测。 ⑶ 在维持正常循环的情况下，适当限制 液体。 ⑷ 头抬高15度，保持中立位；插胃管、 导尿，禁止各种不必要刺激。

降低颅内压 ⑴ 20%甘露醇 ⑵ 速尿 ⑶ 糖皮质激素 ⑷ 白蛋白 ⑸ 引流

充分供氧和机械通气治疗 及时气管插管使用正压机械通气 呼吸机初调参数： 吸入氧浓度 80%～100%，PIP 25～30cmH2O，PEEP 4～8cmH2O，I:E=1:1.2～1.5，f 20～40次/分，潮气量8ml/kg左右。 根据血气随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上。

丙种球蛋白及激素的应用 文献报道和临床实践都证明大剂量丙种球蛋白有一定作用 对激素的用量意见不一，但危重病例大剂量短期应用还是有意义的

NPE心血管药物应用 多巴胺： 多巴酚丁胺： 酚妥拉明： 2～5 μg/kg.min，主要作用于多巴胺受体； α受体阻滞剂，可扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低肺动脉压； 肺水肿时2 ～ 5 μg/kg.min维持静滴，注意低血压。

NPE心血管药物应用 洋地黄制剂： 抗心律失常药物： 急性左心衰竭肺水肿时，可选用快速洋地黄制剂，如西地兰； NPE时用洋地黄制剂尚无定论； 出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿＜60次/分，幼儿＜50次/分，儿童＜40次/分），可给予异丙肾上腺素治疗。 出现室性心律失常时可选用利多卡因治疗。

对症及其它治疗 ⑴ 抑制胃酸分泌：可应用法莫替丁 、西咪替丁、洛赛克等。 ⑵ 控制高热：可用退热药或亚冬眠疗法。 ⑶ 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。 ⑷烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等。 ⑸有效抗生素防治肺部感染。 ⑹果糖二磷酸钠（FDP，70～160mg/（kg·d），静滴。

病例处理流程 （一）留观 具备以下之一者应留观。 1．发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天之内。 2．疱疹性咽峡炎，血常规WBC计数增高。 乡镇卫生院发现符合留观病例条件者，应立即转至县级及以上医疗机构。

病例处理流程 （二）住院 具备以下之一者应住院： 1．精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。 2．肢体抖动或无力、瘫痪。 3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良。 4．呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。 凡符合住院病例条件者，应立即转诊至定点医院。

危重病人的早期发现 依据前期的救治实践，发现具有以下特征的患儿有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性的做好救治工作： （一）年龄小于3岁； （二）持续高热不退；  （三）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； （四）外周血白细胞计数明显增高； （五）高血糖； （六）高血压或低血压； （七）呼吸、心率明显增快。

谢谢大家！