胎盘早剥
[定义] 胎盘早剥——妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离， 称为胎盘早剥。
特点： 起病急、进展快，常常导致凝血 功能障碍。 胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,若处理不及时，可危及母儿生命。
[病因] 一、血管病变 发病机理尚未阐明，可能与以下因素有关 重度妊高征 慢性高血压 引起全身血管病变 慢性肾脏疾病 慢性高血压 引起全身血管病变 慢性肾脏疾病 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，在底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。
二、机械性因素 1、外伤：腹部直接受撞击或摔倒腹 部直接触地等。 2、羊水过多破膜时,羊水流出过快，使子宫内压力骤降，子宫突然收缩引起胎盘早剥。 3、双胎分娩第一胎儿娩出过快
三、子宫静脉压突然升高 妊娠晚期长时间仰卧位时，发生仰卧位低血压综合症。 是由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂致胎盘早剥。
[类型及病理生理变化] 显性剥离 类型 隐性剥离 混合性 主要病理生理变化： 底蜕膜出血→形成血肿→胎盘剥离
若胎盘剥离面小：无症状,在产后检查胎 盘母体面有凝血块压迹。 若胎盘剥离面大：形成胎盘后血肿，血液冲破胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出——显性剥离（外出血）。 如胎盘边缘仍附着子宫壁上，使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间——隐性剥离(内出血)。 由于血液不能外流，胎盘后积血越积越多，宫底升高。当内出血达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流——混合性出血。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成为血性羊水。
当内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力增大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑——子宫胎盘卒中→产后宫缩乏力→产后出血。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至可能经输卵管流入腹腔。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（Ⅲ因子）进入母体循环激活凝血系统。导致弥漫性血管内凝血（DIC）。
※[临床表现] 轻型 重型 出血类型 外出血为主 内出血和混合性出血为主 胎盘剥面 <1／3 ＞1／3 有较大胎盘后血肿 轻型 重型 出血类型 外出血为主 内出血和混合性出血为主 胎盘剥面 <1／3 ＞1／3 有较大胎盘后血肿 发病因素 分娩期 多见于重度妊高征 主要症状 阴道流血较多 无或少量阴道流血 轻腹痛或无 突发、持续腹痛或腰酸痛 贫血 不显著 贫血程度与阴道流血不符 腹部检查 子宫 软，压痛不显 板样硬，有压痛 子宫增大 与孕月相符 大于孕月，宫底逐渐升高 胎位、胎心 清楚 子宫呈高张状态，胎位扪不 清,如剥离面＞1／2,胎心消失
[处理原则] 纠正休克 及时终止妊娠
[护理评估] 病史 身心状况 诊断检查 产科检查 B超检查 实验室检查
[可能的护理诊断] 潜在并发症：出血性休克 潜在并发症：弥漫性血管内凝血 恐惧：与胎盘早剥起病急、进展快， 危及母儿生命有关 恐惧：与胎盘早剥起病急、进展快， 危及母儿生命有关 预感性悲哀：与死产、切除子宫有关
※[护理措施 ] 一、纠正休克：应积极补充血容量，纠正休克，尽量输新鲜血 二、严密观察病情变化,及时发现并症
三、及时终止妊娠： 1、经阴道分娩 方法：人工破膜，必要时 静滴催产素缩短产程。 观察：BP、R、P，宫底高度，宫缩 情况及胎心变化。
2、剖宫产： 指征 ①重型胎盘早剥，在短时间内不能 结束分娩者； ②轻型但胎儿窘迫； ③重型胎盘早剥胎儿已死，产妇病 情恶化不能立即分娩者； 指征 ①重型胎盘早剥，在短时间内不能 结束分娩者； ②轻型但胎儿窘迫； ③重型胎盘早剥胎儿已死，产妇病 情恶化不能立即分娩者； ④ 破膜引产后，产程无进展者。
四、并发症处理 1、防止产后出血：分娩后应及时用宫缩剂(催产素、麦角新碱)，按摩子宫，若经各种措施仍不能控制出血，宫缩不佳时须及时切除子宫。若大量出血无凝血块，应考虑为凝血功能障碍。
2、凝血功能障碍的处理 1)抗凝治疗：主张早期高凝期应用肝素。 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母 血循环的基础上采用以下方法： 1)抗凝治疗：主张早期高凝期应用肝素。 2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，输纤维蛋白3~6g，每4g可提高纤维蛋白原1g／L，有条件输血小板悬液，与其他凝血因子， 新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，1L中含纤维蛋白原3g。
3) 抗纤溶剂：DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时,则可用6－氨基已酸4~6g，止血环酸0. 25~0. 5g或对羟基苄胺0. 1~0 3) 抗纤溶剂：DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时,则可用6－氨基已酸4~6g，止血环酸0.25~0.5g或对羟基苄胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖100ml内静滴。